自体髂骨植骨在SchatzkerⅢ～Ⅴ型胫骨平台骨折治疗中的应用

杨 辉，巴 黎，陈国强

（贵州省安顺市人民医院骨一科 561000）

胫骨平台骨结构为海绵状骨，受外力挤压或撞击容易造成骨折、关节面塌陷。SchatzkerⅢ～Ⅴ型骨折大部分与高能量损伤有关，骨折、关节面塌陷更为严重，易导致后期的膝关节功能障碍及创伤性骨关节炎的发生。本院从2004年7月至2010年3月对83例SchatzkerⅢ～Ⅴ型胫骨平台骨折患者采用自体髂骨植骨的方法治疗，效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共83例。其中，男58例，女25例，年龄17～69岁，平均41.9岁。致伤原因：道路交通伤67例，坠落伤16例。骨折按 Schatzker分型［1］：SchatzkerⅢ型36例，SchatzkerⅣ型28例，SchatzkerⅤ型19例。并发有半月板损伤39例，前交叉韧带损伤17例，后交叉韧带损伤9例，内侧副韧带损伤13例，外侧副韧带损伤5例，腘动脉损伤4例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 （1）取髂骨植骨块，切开皮肤及骨膜直达髂骨嵴。骨膜下剥离，用长干纱布尽量塞进软组织与髂骨之间以减少出血。根据植骨的要求，采用在髂骨壁上开窗啄取，仅取含内或外侧骨皮质的松质骨作植骨材料，为保留髂骨嵴形态在髂骨嵴上分段纵行取骨块。必要时才取含有两侧骨皮质的髂骨全厚的骨块。（2）术中使用气囊止血带，取小腿上段前外侧切口直达骨膜下，复杂病例采用前方入路加后内或后外侧入路，因非所有患者术前行MRI检查，故常规探查半月板和前交叉韧带有无损伤，尽可能保留半月板，对于关节面塌陷严重者，在塌陷关节面下4cm处开窗钝性向近端叩击软骨下骨并以股骨髁为模板恢复关节面的解剖结构［2］，判断局部骨质缺损形状及大小。取同侧髂骨，制备成0.3～0.4mm的颗粒状松质骨并依据骨缺损形状制备大块含骨皮质的支撑骨块，对缺损区进行均匀地填充并捶紧，保持关节面的平整并恢复胫骨平台及干骺端的正常骨性解剖结构。如胫骨平台粉碎过于严重，无法进行复位的，测量平台缺损面积，切取与胫骨平台缺损形态相当并略大的髂骨块，仅取内侧骨板及松质骨保留外侧骨板，连同内板骨膜一并切下。内侧骨板朝向关节腔植于胫骨平台缺损处，使髂骨内板与残留正常的胫骨平台关节面为参照物对合平整，用直径2mm的克氏针临时固定，移植的髂骨块下之骨缺损用髂骨颗粒充分填塞压实，将骨膜与周围软组织、韧带缝合，复位良好后放置钢板支撑固定，其近端至少有1枚螺钉通过髂骨块。骨外侧使用AO 4.5mm的“L”形钢板做支持固定，内侧使用短节段重建钢板固定。半月板根据损伤情况进行修补，破损严重的给予切除。前交叉韧带撕裂、止点撕脱的行原位缝合固定，断裂的一期行半腱半膜肌腱重建［3］。如果膝关节多发的韧带损伤具有修补或重建的指征，则应该在伤后3周进行交叉韧带重建。

1.2.2 术后处理 切口负压引流48～72h，术后第2天开始行股四头肌收缩及踝关节伸屈活动，1周后开始CPM逐渐功能锻炼，对于合并韧带损伤Ⅰ期修补重建者4～6周后开始CPM功能锻炼，3个月后下地逐渐负重行走。不能进行一期处理的韧带损伤患者，术后也进行CPM功能锻炼，3周后再次评估证实不稳定症状的，则需要重建手术。

2 结 果

本组76例获得随访，随访时间9～36个月，平均18个月。根据Rasmussen评分标准［4］进行评价，本组优47例，良16例，可9例，差4例。优良率达82.9%。8例出现切口皮肤坏死、感染，经过加强抗感染、清创换药后治愈，2例经过皮瓣转移创口愈合，未出现骨感染。骨折均在术后10～18周内愈合，10～16个月取出内固定物，复查X线片仅8例出现胫骨平台高度丢失，但均在3mm范围内。以X线片显现关节间隙狭窄、外侧股骨骨赘程度为判断膝关节炎严重性的判断指标［5］，膝关节创伤性关节炎9例。

3 讨 论

在SchatzkerⅢ～Ⅴ型胫骨平台骨折治疗中自体髂骨植骨能满足关节面的重建、骨结构的修复和增加内固定钢板的力学稳定性等手术成败重要因素的需求，从而成为治疗中的关键因素［6］。

3.1 植骨材料选择 自体髂骨保留有成骨细胞、细胞因子等生物活性物质且与受区组织相容性好，成骨迅速。优于同种异体骨及人工骨。无免疫排斥反应、可杜绝输入传染性疾病的潜在危险的优点，优于异体骨［7］。自体髂骨可以根据术中植骨需要进行处理。虽然人工骨、异体骨坚硬程度好，但脆性较大，术中加工比较困难。不能满足手术中各种不同形状和大小的骨缺损的植骨需求，同时其也存在价格较为昂贵的问题，限制了使用的范围。有文献报道髂骨取骨术的并发症发生率高达15.8%～24.2%［8］，如增加失血量、取骨量有限、血管损伤、浅表感染、取骨缺损处疝及髂骨翼骨折等，还延长了手术时间。作者根据骨折部位的需求来决定取髂骨的大小、部位及方法。本文统计髂骨取骨术手术时间平均26min、失血量平均40mL以及取骨量均能满足手术植骨需要。未发生浅表感染、血管损伤、取骨缺损处疝及髂骨翼骨折。只要操作得当，并发症发生率还是较低的。但取髂骨处局部轻微的疼痛不适、取髂骨全厚的骨块时的凹陷性外观畸形不可避免，但对生活质量并没有明显影响。

3.2 植骨技术 （1）粉碎性骨折、关节面塌陷者。在复位了骨与关节面后，会出现较大范围的骨缺损区，稳定支撑作用下降。内部嵌入带皮质骨的大块植骨块进行支撑；间隙中植入颗粒骨均匀地填充并捶紧，其下方用钢板或螺钉固定。植骨为内固定钢板提供把持力的骨质基础，通过内固定物使得髂骨、残存胫骨平台成为一牢固的整体，保证了骨与关节面的远近期稳定性。对范围较大的骨缺损，根据其形状另外制备一侧带骨皮质的大块植骨块对缺损处进行嵌入支撑，弥补解剖上骨结构薄弱，有效控制骨折断端再移位［9］。有利于减少膝关节创伤性关节炎的发生。本手术65例采用该方式，移植骨与植骨区完全愈合，骨折块再移位高度丢失仅8例，创伤性关节炎6例。（2）胫骨平台大面积粉碎性关节面骨折的修复。胫骨平台与髂骨内板的圆弧型凹陷的结构类似。这一解剖结构的对应性充分满足了胫骨平台关节面极严重粉碎骨折时，进行重建胫骨平台内外侧髁部的解剖需求。将髂骨内板面向关节固定，等于重建胫骨平台软骨下皮质骨，松质骨侧与胫骨髁部填塞的松质骨紧密接触，更易愈合。保留的内侧骨膜衬垫于股骨髁与重建胫骨平台之间，既可避免二者之间的直接摩擦，又可缓冲二者的相互应力，移植的骨膜在关节液的营养及关节活动时产生的压应力下向软骨细胞转化，最终转变为透明软骨，可大大降低创伤性关节炎的发生［10］。本手术11例采用该方式，重建骨与植骨区完全愈合，创伤性关节炎3例。但功能为良，疼痛症状不严重，因为患者高龄对功能要求不高，故未作进一步处理。

胫骨SchatzkerⅢ～Ⅴ型骨折治疗主要目的是恢复一个无痛的、活动范围接近正常的膝关节，在骨折发生后，应根据骨折的具体类型，制定正确的治疗方案，把握骨与关节面良好重建、提高术中植骨质量、稳定可靠的内固定等重要因素，合理的功能锻炼才能取得良好的临床效果。

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［10］刘威，刘锋卫，王红超，等.游离髂骨移植重建胫骨平台治疗严重胫骨平台骨折［J］.创伤外科杂志，2010，12（3）：268-269.