62例老年人急性肠梗阻诊治

邓友松，赵福英

（重庆北部新区第一人民医院外一科 401121）

随着我国老龄化的加剧，老年人急性肠梗阻发病率明显增高，其病情危重、发展快，患者常合并有高血压、糖尿病、冠心病等。如不进行及时、有效、正确的处理。易发生严重并发症，病死率高。作者回顾了本院收治并经手术证实的62例老年急性肠梗阻患者，探讨其临床特点及其治疗方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾本院2000年1月至2012年6月期间收治并经手术证实的62例老年急性肠梗阻患者，其中男38例，女性24例，年龄60～89岁，平均69.5岁。临床病程2～8d，平均4.5d。引起老年肠梗阻的主要病因有手术后肠粘连（24例）、结肠肿瘤（17例）、腹外疝（12例）、肠扭转（4例）、肠结石（2例）、大便嵌塞（2例）、小肠肿瘤（1例）。临床表现主要为腹胀（56例）、腹痛（52例）、肠鸣音亢进（43例）、肛门停止排气排便（36例）、呕吐（27例）、腹部隆起不对称或肠型（24例）、肠鸣音消失或减弱（8例）、血便（4例）、腹膜炎体征（3例）。术前具有并发症的有31例，其中高血压病21例、慢性支气管炎14例、糖尿病11例、前列腺增生8例、冠心病6例、肺气肿6例、心律不齐2例、脑梗死2例。且不少患者同时合并有2～3种并发症。全部病例均行腹部立、卧位X线平片或CT检查，提示肠曲积气扩大并有多个阶梯状液平面存在。

1.2 方法 本组患者均行手术治疗，24例粘连性肠梗阻中21例行粘连松解术，3例行肠切除、肠吻合术；18例肿瘤患者中有13例行根治性切除术，4例行姑息切除术，1例行短路手术；12例腹外疝患者中10例行疝修补术，2例行肠切除、肠吻合术；4例肠扭转中2例行肠切除、肠吻合术，另2例行肠扭转复位术；2例肠结石及2例大便嵌塞患者分别行肠切开取石术及肠切开取便术。

2 结 果

术后并发多器官功能衰竭5例，水电解质紊乱11例，应激性溃疡出血3例，肺部感染6例，腹壁切口裂开2例。死亡4例，其中2例主要死亡原因为延误手术时机，术后并发多器官功能衰竭死亡；1例为严重肺部感染，水电解质紊乱，严重感染死亡；1例为心肺功能衰竭死亡。

3 讨 论

3.1 肠梗阻的病因及临床特点 急性肠梗阻是外科常见的急腹症之一，近年来老年人急性肠梗阻的发病率明显增加。本组病例中手术后肠粘连24例，占病例数的38.7%。主要原因是医疗条件的改善，腹部手术在基层医院的广泛开展，术后肠粘连引起的肠梗阻患者逐渐增多［1］。随着腹部手术病例增多，粘连性肠梗阻的发病率将进一步增高。其次肿瘤引起的老年人急性肠梗阻越来越多见，文献报道已上升到首位［2］，甚至在所有老年人低位肠梗阻中，有70%以上是结直肠癌［3］。本组病例中有18例肿瘤引起肠梗阻，占病例数的29.0%。老年疝引起肠梗阻病例临床上也不少见，本组有12例，占病例数的19.3%。老年患者常合并呼吸系统、泌尿系统等疾病。随年龄增长腹部肌肉、肌腱、筋膜、韧带呈不同程度退行性改变而致腹壁薄弱，易发生疝，腹外疝嵌顿亦为梗阻的常见原因。因此对老年人，尤其对肥胖女性患者，应注意检查有无股疝，防止漏诊及延误病情。

3.2 重视围术期的治疗，积极处理并发症，降低病死率 老年患者发生急性肠梗阻时，可较快引起肠管本身及全身性病理生理改变，若得不到及时纠正，即使梗阻解除，亦可导致不可逆的病理性改变，最终导致死亡。本组有2例因患者及家属原因延误手术时机，术后出现严重水电解质紊乱，并发多器官功能衰竭死亡。老年肠梗阻患者入院时往往合并高血压、心脏病、慢性支气管炎、糖尿病、贫血、低蛋白血症等慢性病，特别是一些肿瘤患者或反复发生肠梗阻的患者，该类患者全身情况差，仓促手术往往带来严重后果。围术期处理对手术成功是至关重要的，近年来应用结肠镜扩张狭窄段、配合内置支架或粗硅胶管引流肠内容物，既能缓解症状，避免行肠造口术，又能赢得术前准备的时间，使手术一次就获得成功，不失为一种处理因肿瘤引起的老年急性肠梗阻的较好的办法［4－5］。

老年肠梗阻手术时机的选择已成为决定治疗成败的关键。作者认为首先应判断肠梗阻的性质，如为绞窄性肠梗阻，只要将生命体征基本平稳或接近平稳，入院6h内应立即准备手术。本组有绞窄性肠梗阻10例，入院后积极处理后在2～6h内手术，10例患者全部成活。如为单纯性肠梗阻，应积极处理并发疾病，纠正水、电解质及酸碱失衡，补充血容量，纠正贫血、低蛋白血症等，待患者情况好转后再行手术治疗。本组12例嵌顿性疝，有6例并发心肺疾病，通过手法复位成功，二期手术成功救治。但老年患者绞窄性肠梗阻与单纯性肠梗阻有时很难鉴别，老年人机体反应差，部分患者症状加重或已出现腹膜炎，但其体征不明显，容易造成误诊［6］，病死率高达4.5%～30%［7］。因此在保守治疗过程中，应密切观察病情变化，有人主张肠梗阻经24～48h保守治疗无效后则需手术解除梗阻，以恢复肠管的通畅［8］。但作者认为老年患者病情发展快，病死率高，观察时间应缩短到12～24h。

有报道称，老年人手术并发症发生率及病死率是其他年龄组的2～4倍，控制呼吸道感染，减轻心肺负荷，是防止心力衰竭和肺部感染的关键。老年人营养支持不应忽视，有文献报道高龄手术患者营养不良发生率高达85%［9］。常见的糖尿病、高血压等慢性病的术后控制也十分重要。老年患者术后早期下床活动对防止肠粘连、褥疮发生有重要意义。

3.3 肠梗阻的术中选择及策略 选择适当的手术方式，缩短手术时间，减少创伤，是降低术后并发症和病死率的有效措施。手术的目的是解除梗阻。作者认为：非肿瘤引起的肠梗阻，如无肠坏死或穿孔等，应尽快解除梗阻，手术应简单有效。肿瘤引起的肠梗阻，要根据患者的全身情况和癌肿的局部情况进行综合判断，确定最佳的手术方式［10］。特别是伴随有并发症者要考虑到手术的复杂性、危险性和患者的承受能力，即使可能施行根治性手术，也要遵循手术时间短、创伤小的原则。右半结肠癌致急性梗阻的一期切除吻合术已被临床广泛运用且效果较好，左半结直肠癌致急性梗阻的手术方式目前意见尚未统一，但对一般情况较差不能耐受较长时间手术者，可靠的方法是一期行Hartmann手术，二期再作吻合［11］。对已属肿瘤晚期且有远处转移者，则应尽量简化手术，挽救生命为主。另外老年患者肌肉萎缩，腹壁及盆腔组织松弛，男性多患有慢性咳嗽、便秘、前列腺增生等，术后易发生伤口裂开，采用预防性减张缝合是非常必要的。本组有2例患者分别于术后6、9d伤口裂开，行二次缝合，延长了住院时间。

综上所述，对于老年急性肠梗阻患者，术前应正确地进行病情评估及做好充分的术前准备，选择适当的手术时机及手术方式，加强围术期管理，加强老年并发症的治疗，是降低术后并发症发生率及病死率的重要措施。

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