肾移植术后尿瘘6例诊治体会

王启开，徐建江，郝俊文，张立卿

移植肾输尿管尿瘘是肾移植术后患者严重的尿路并发症之一，患者如果不能得到及时有效地诊断治疗可造成局部甚至全身感染、移植肾功能受损，甚至危及患者生命。如果在疾病发生的早期，经彩超、CTU等相关检查能及时确诊，并经有效的处理，患者能得到很好的康复。现结合笔者所在医院2008￣08以来出现的6例肾移植患者在肾移植术后发生移植肾输尿管尿瘘，探讨该病患者的诊断、治疗及相关预防措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择6例肾移植术后患者。男4例，女2例；年龄21～53岁，均因慢性肾功能不全尿毒症期行肾移植术，4例行亲属供肾，其余2例行尸体供肾。术前常规检查无手术禁忌，并且术前均行淋巴细胞毒试验、群体反应性抗体试验（PRA）以及人类主要组织相容性抗原（HLA）配型等相关检查，符合肾移植手术标准，肾移植术均取右下腹斜切口，移植肾输尿管与膀胱均采用直接吻合法，常规留置移植肾输尿管支架管。术后规律口服抗排斥药物治疗，术后定期复查血常规、尿常规、肝肾功能、抗排斥药物血浓度等。6例患者尿瘘发生的时间在肾移植手术后6～115 d，临床表现为手术切口处出现渗液、下腹部胀痛不适、发热等。

1.2 治疗方法 本组患者中有2例尿瘘发生时间较早，分别发生在肾移植术后第6天和第12天，表现为切口处漏出液体，急查切口漏出液肌酐浓度，证实为尿瘘，即给予切口处造瘘，并留置引流管彻底引流，同时应用抗生素防治感染，期间密切观察患者病情变化，患者全身状况稳定后行彩超、尿路造影、移植肾CTU等检查明确移植肾输尿管漏尿部位，均行移植肾皮肤造瘘，转移排尿通路，并拔除输尿管支架管，行非手术治疗，患者经非手术治疗后血肌酐逐渐降至正常范围，并于3个月后行开放手术处理，效果良好。另外4例患者尿瘘发生在肾移植手术后的1～4个月，表现为下腹部膀胱区膨隆、胀痛，并伴有发热等，同时均出现血肌酐升高，初次来院就诊时查血肌酐208～465 μmol/L，查彩超示移植肾积水，伴移植肾输尿管周围积液及下腹部尿囊形成等。入院后行尿路造影及CTU等检查进一步明确诊断，其中1例直接开放手术行移植肾输尿管膀胱再植术；2例同样行移植肾造瘘3个月后，再次行开放手术处理；1例因坏死范围较大，行姑息治疗，长期留置移植肾造瘘管。

2 结 果

6例患者中有1例行输尿管端端吻合手术后，出现输尿管吻合口处狭窄，导致移植肾积水，期间反复留置移植肾输尿管支架管，血肌酐基本保持正常；其余5例患者术后恢复良好，多次复查肾功能等均显示正常。

3 讨 论

尿瘘是肾移植术后泌尿系统最常见的并发症之一，肾移植术后尿瘘发生率为0.5%～10%，尿瘘的病死率为50%，尿瘘占肾移植术后尿路并发症的40%～70%[1]。尿瘘主要发生在肾移植术后的早期，术后3个月内发生率为1.2%～8.9%[2]。本文6例患者中有5例发生在术后3个月以内。对于临床上常见的肾移植术后发生的尿瘘，如果不能及时采取有效的诊治措施就有可能可导致患者严重感染、移植肾功能受损，甚至威胁生命[3，4]。

资料显示，肾移植术后尿瘘发生的原因主要和外科因素有关，仅少数与内科因素相关。外科因素主要有：①在取肾和修肾过程中，对肾周脂肪和肾门脂肪的修剪过多，或直接损伤输尿管，导致输尿管缺血坏死或血液回流受阻；②取肾或修肾过程中，保留输尿管过长或过短，因输尿管下段的血供主要来自膀胱动脉或髂血管的分支，留置过长往往容易引起输尿管远端缺血坏死，还可引起输尿管的扭曲、打折等情况造成血液回流受阻或输尿管的狭窄梗阻；留置过短时，输尿管膀胱吻合口张力过大，从而引起输尿管膀胱再植处缝合不严、包埋过短等；③术中止血时用电刀烫伤输尿管血管，或者误扎输尿管血管，导致输尿管缺血坏死；④供肾保存或运输过程中冰块冻伤输尿管，导致坏死；⑤吻合技术不佳；⑥输尿管被引流管、精索、血肿等压迫而坏死。内科因素主要有：①急性血管性或输尿管排斥反应导致输尿管缺血坏死；②术后切口感染导致输尿管坏死或吻合口裂开；③患者术前即存在营养不良及贫血等，术后未能及时矫正及应用大剂量激素，导致组织愈合功能差。

对于肾移植术后尿瘘患者的诊治，首先应该明确尿瘘发生的部位，目前，一般影像学方法对于确定尿瘘发生的部位有较高的诊断率，如彩色多普勒超声、CT、移植肾泌尿系水成像、尿路造影都可清晰地显示尿瘘发生的部位及尿液外渗的范围及程度等[5]。Kocak等[6]认为若以上方法检查仍不能确诊，而临床上高度怀疑尿瘘存在者，应立即进行手术探查，术中即可明确尿瘘的部位。目前肾移植术后尿瘘大多数发生在尿路的低位，即移植肾输尿管膀胱的吻合口处，也有发生在高位，包括肾盂；本文6例中有5例患者经相关检查均明确诊断尿瘘发生在移植肾输尿管膀胱的吻合口处。

对于肾移植术后尿瘘患者的治疗，需根据具体情况采取不同的治疗策略。对于术后早期的开放性尿瘘，尿液漏出不多的情况下，首先应采用非手术治疗，办法是，膀胱留置尿管，切口置引流管，确保尿管及引流管通畅，同时密切观察每日引流量和尿量；同时，积极应用抗生素抗感染治疗及加强营养支持治疗等，避免切口感染或全身感染的发生，以及由于营养不良导致吻合口延迟愈合或不愈合。

若切口引流量始终未减少或逐渐增多，则尿瘘自行愈合的可能性较小，则应考虑下一步行手术治疗的方案。对于手术时间的选择，目前有两种观点：一种观点认为此时应立即行开放手术；另一种观点认为暂行移植肾造瘘等相关措施，转移尿液排出通道，待3个月后再行开放手术。本文中有4例患者正是选择后者，即暂行移植肾造瘘，留置移植肾造瘘管，即“转移通道”，造瘘后拔除移植肾输尿管支架管，待3个月后切口处组织炎性减退，水肿减轻，组织粘连有所好转再行开放手术，现恢复良好。

对于肾移植术后时间相对较长的尿瘘，手术切口早已愈合，多表现为尿路周围的尿囊形成，这种情况极有可能导致尿路的受压迫而引起移植肾积水，血肌酐升高。本文中4例患者表现较为明显。笔者最先采用的措施是，彩超引导下移植肾造瘘并留置引流管，即“上游分流”的措施，取得了较好的效果。

根据尿瘘的部位及病变程度来选定手术方式，若移植肾输尿管末端坏死部位较短可再行移植肾输尿管膀胱再植术；若输尿管坏死较为严重，则需与自体输尿管吻合；有研究发现肾移植术后尿瘘患者的治疗措施中，采用供者输尿管与原位输尿管吻合术可明显降低再发输尿管并发症的数量，可作为有正常输尿管存在患者的首选术式[7]。肾盂瘘可行经皮肾穿刺造瘘，留置引流管持续引流[8]。有学者认为采用肾盂膀胱壁瓣吻合是最佳的治疗方法，因为肾盂及膀胱血液循环丰富，其黏膜均为移行上皮，易愈合等。但这也容易因张力过高而影响愈合。对再次或多次尿瘘修补失败的患者可采用带蒂大网膜覆盖或包绕的方式治疗肾移植术后复杂性尿瘘，可取得较好效果[9]。开放行输尿管膀胱重新吻合术的患者均常规留置双J管。对于各种手术方式均失败，或患者全身状况较差而不宜行开放手术可长期留置移植肾造瘘管。

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