输尿管镜下尿道会师术治疗男性前尿道损伤

姜春晓，张家伟

男性前尿道损伤是泌尿外科常见急症。早期及时正确的治疗，对减少损伤、降低并发症有重要意义。2005￣08—2011￣03笔者所在医院在输尿管镜下行尿道会师术治疗男性闭合性前尿道损伤28例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组28例，均为男性，年龄18～54岁，平均36岁。致伤原因均为骑跨伤所致闭合性球部尿道损伤，受伤后就诊时间1～24 h，伤后均有尿道口滴血，不能自行排尿，其中6例伴急性尿潴留、小腹胀痛，但无休克表现，14例有不同程度的阴囊血肿。术前以F16硅胶软质导尿管试行导尿，均告失败。

1.2 手术方法 硬膜外或全身麻醉成功后，取截石位，采用F7/8.5德国Wolf输尿管镜、泥鳅导丝、F20硅胶导尿管、输液器延长管、50 ml注射器。在助手用针管注水冲洗下，术者一手握住并提起阴茎，一手持镜，将输尿管镜置入前尿道内，沿正常尿道黏膜缓慢进镜，到达损伤部位时可见血凝块堆积或有活动性出血，在视野清晰的前提下，尽量降低冲洗压力，以减少液体外渗，一般沿背侧尿道黏膜完整一侧上行，进入膀胱后留置泥鳅导丝，或者先将泥鳅导丝通过损伤部位进入膀胱，以导丝为引导，将输尿管镜插入膀胱内，然后拔除输尿管镜，取F20三腔气囊导尿管，剪去少许顶端圆头，沿导丝留置导尿管，成功后拔除导丝，气囊注水30 ml。5例术中无法找到断裂尿道近端，遂于耻骨上行膀胱穿刺造瘘，将输尿管镜从膀胱穿刺鞘内置入膀胱，找到尿道内口，插入泥鳅导丝，将导丝尽可能长地插入后尿道并保留，然后再从尿道外口入镜，在尿道损伤处找到导丝，以异物钳将导丝拉出尿道，再顺着导丝留置尿管。2例因尿道错位严重，虽可置入导丝，但导尿管无法沿导丝置入膀胱者，同样于耻骨上行膀胱穿刺造瘘，将输尿管镜从膀胱穿刺鞘内置入膀胱内，找到导丝并用异物钳将其拉出体外，两端扯紧导丝，然后再沿导丝成功插入尿管。8例阴囊会阴血肿较大，予以切开清除血肿并放置胶片引流。一般留置导尿管4～6周，拔管后视排尿情况再予以尿道扩张治疗。

2 结 果

本组28例手术均成功，未转行开放手术，手术时间30～60 min，住院时间7～21 d，平均14 d。术后随防 0.5～2年，15例正常排尿，未行尿道扩张，占53.6%，13例行定期尿道扩张，1年后均排尿正常。本组术后无阴茎勃起功能障碍、尿瘘及尿失禁等情况发生。

3 讨 论

男性前尿道损伤临床较常见，多由于骑跨伤引起的球部尿道损伤，急诊处理以尽可能恢复尿道的连续性、减少尿道狭窄为原则[1]。传统开放手术有一定的创伤及并发症，其主要原因是由于手术中尿道的再损伤而使局部的正常生理解剖遭到破坏[2]。国内孙颖浩等[3]早期采用尿道膀胱镜下置管术治疗尿道断裂取得良好的效果。笔者采用输尿管镜下尿道会师术，较开放手术具有明显的优点：①手术时间大大缩短，术中对尿道黏膜损伤小，减少了术后尿道狭窄的发生概率；②基本无伤口，无需拆线，患者较舒适，恢复快；③多数患者会阴部无伤口及瘢痕，减少了性功能障碍的概率，提高了患者生活质量；④住院时间缩短，费用降低；⑤手术复杂程度降低，容易普及。

虽然输尿管镜下前尿道会师术较开放手术简单，但要求术者有丰富的腔镜技术，术中手法熟练，动作轻柔，以尽可能减少尿道再次损伤、尿外渗等并发症。其中笔者也总结了一些要点：①导丝的选择：要有一定的弹性、硬度，光滑程度高，一端较柔软，导丝对尿道黏膜的损伤小；②冲洗的选择：最好不要用灌注泵，因为灌注泵压力调整不方便，可加重尿外渗，用注射器人工冲洗，可灵活掌握冲洗的力度及液体量；③球部尿道往往部分断裂，断裂口多见于腹侧，输尿管镜操作应该尽量沿背侧尿道黏膜完整的一侧上行，避免盲目操作而形成假道；如尿道完全断裂、错位严重，不要耽误时间寻找尿道断端，应立即行膀胱穿刺造瘘，顺行将导丝插入后尿道并保留，然后再从尿道外口入镜，在尿道损伤处找到导丝，完成尿道会师；④应选择合适型号的硅胶导尿管：部分尿道错位较重的，应扯紧导丝，必要时行膀胱穿刺造瘘，以利导尿管顺利插入；⑤一般应留置导尿4～6周，术后选用敏感抗生素控制感染，注意保持引流通畅及尿道外口清洁护理，防止逆行感染；⑥如会阴部或阴囊血肿巨大，需切开引流，以免继发感染。

总之，对于男性前尿道闭合性损伤患者，如无严重复合伤、休克等情况，无论尿道断裂程度，均可采用输尿管镜下尿道会师术。本术式较传统手术方式具有创伤小、尿道复位好、手术时间短、恢复快、简单经济等优点，值得临床推广应用。

[1]卫庆中，周至耀.提高尿道损伤及尿道狭窄的诊治水平[J].临床泌尿外科杂志，1999，14(11)：461-463.

[2]李方义，赵 永，何旭革，等.尿道损伤187例治疗体会[J].局解手术学杂志，2001，14(7):281.

[3]孙颖浩，许传亮，钱松溪，等.尿道镜下尿道会师术治疗尿道球部损伤[J].临床泌尿外科杂志，1998，13(2):71-3.