制度伦理视阈中的医患关系难题

王云岭

(山东大学医学院、哲学与社会发展学院哲学博士后流动站，山东 济南 250012)

一、导言：传统个体伦理视阈中的医生“被妖魔化”

医生被伤害事件的频繁发生告诉我们，中国当前的医患关系状况正在变得更加糟糕。据卫生部统计，2010年全国发生医闹事件17243起，比五年前多了近7000起。注央视：《卫生部：中国5年增加近7千起医闹事件》， http://news.163.com/12/0503/00/80HQ57R00001124J.html。虽然人们提出很多原因来解释，并力图找到解决之道，但是这些解释和措施大都囿于个体伦理的视阈，并表现出“妖魔化”医生的倾向。

个体伦理是传统社会中解释和处理道德现象与道德问题的基本视阈。传统社会中的个体伦理是一种德性伦理，它把一个行为或一种社会现象道德与否的根本原因解释为个体德性的优劣。在个体伦理看来，一个人之所以做出善的行动，是因为这个人有着良好的德性，或者是受到善的道德动机(如康德的“善良意志”)的驱使。例如邱仁宗教授提到一种对当前医患关系恶化现状的解释，他称之为“烂苹果”理论。这个理论说，医患关系严重恶化是因为医务人员中存在品行恶劣的人，他们是“烂苹果”，是“害群之马”，所谓“一粒耗子屎坏了一锅汤”。“烂苹果”会传染好苹果，使好苹果也烂掉，毒化气氛，甚至将苹果筐也烂掉，败坏医疗事业的名声。注当然邱仁宗教授并不完全赞同这一理论，而只是认为这个理论部分地解释了医患关系恶化的原因。参阅邱仁宗：《医患关系严重恶化的症结在哪里》，《医学与哲学》2005年第11期。这个理论将当前医患关系的恶化归结于个别医务人员品行的败坏对医务人员群体德性的传染和腐蚀，是用个体伦理解释道德问题的典型例子。然而这种理论解释方式把发生在医生群体中的红包、药品回扣等败德行为完全归咎于医生德性的败坏，严重丑化了医生群体的职业形象，导致了医生的“被妖魔化”。注例如，医生形象的嬗变被形象地形容为“从天使到魔鬼”。参见陈向国：《论战医生“妖魔化”》，《中国卫生产业》2006年第12期。

然而，认真分析便会发现，“烂苹果”理论的解释力相当有限。因为事实上，个人品行不良的医生在任何历史时期都是存在的。根据对《中国医学史》所列名医材料的统计，自秦至金元这段时期，上下两千年之间，名家医生共186人，其中循规蹈矩、淡泊名利者占58.6%；而追名逐利，混迹官场者占41.4%。注王翔南、刘承禄、廖甲秀：《中国医患关系危机之成因》，《中国医学伦理》，1994年第3期。名医尚且如此，一般医家可想而知。然而，医患关系却只有今天才如此恶化，伤医事件也只有今天才频繁发生。这意味着，仅仅用医生的个人德性败坏来解释医患关系恶化现象，是缺乏说服力的。

二、医患关系难题的真正症结——制度伦理失序

应该说，多年以来，卫生行政部门为了破解医患关系难题，采取了许多措施。诸如开展创建无红包医院活动，在医院开展反商业贿赂活动，将医疗事故鉴定单位由医疗事故技术鉴定委员会改为医学会，为困难群众看病开辟绿色通道等等，然而所有这些策略都没有真正改变医患关系持续恶化的势头。这是因为所有针对医患关系恶化原因的解释与治理措施都没有把医患关系放到一个合适的道德背景与制度框架中去阐释和解决问题。要彻底解决问题， 就必须如沈铭贤教授所正确指出的那样：要充分利用传统文化的宝贵资源，并加以现代的解读和转换，在价值选择和制度安排上为构建和谐医患关系奠定扎实的基础。[注]沈铭贤：《医者不可不慈仁，病者不可猜鄙——构建和谐的医患关系》，《医学与哲学》(人文社会医学版)2007年第12期。因此，把医患关系问题纳入制度伦理视阈，就会清晰地发现，医患关系难题的真正症结正在于制度伦理失序。

严格意义上的制度伦理是西方文化的产物。制度伦理强调以制度和规则来规范和引导人们的行动和社会生活，保持社会的公平和正义，并最终确保人们的利益不受侵犯。[注]吴秀莲：《制度伦理的界定》，《实事求是》2007年第1期。这与强调个人德性修养对行动道德性的意义有明显不同。虽然学界目前对制度伦理有所谓“制度中心论”、“伦理中心论”、“制度伦理论”[注]关于对制度伦理内涵的学界纷争，参见江作军、余仁武：《制度伦理研究探微》，《江苏大学学报》(社会科学版)2008年第5期。等不同的阐释，但是本文基本认同制度伦理就是存在于社会基本结构和基本制度中的伦理要求和实现伦理道德的一系列制度化安排的辩证统一的观点。[注]梁禹祥、南敬伟：《诠释制度伦理》，《道德与文明》1998年第3期。一系列制度构成了对道德主体行为起到限定作用的制度伦理环境。所谓制度伦理环境是指一定的制度建设或制度安排给社会成员所提供的道德养成和道德遵守的社会空间。[注]韩玉璞：《道德重构与制度伦理环境建设》，《河南师范大学大学学报》(哲学社会科学版)2008年第2期。这一理解意味着，一个人是否遵守道德，不仅取决于此人个体德性如何，更取决于此人所处的制度伦理环境如何。如果在一个社会中做好事不但不会得到奖赏，甚至可能会受到惩罚，那么这个社会中的人们就很可能在他人遇到危难时都不肯伸出援手。这大概正是罗尔斯为何在《正义论》中对制度的道德评价和选择优先于对个人的道德评价和选择，即原初状态中的人首先选择用于制度的根本道德原则，然后才选择用于个人的道德准则的原因。就此，《正义论》译者何怀宏等人明确解释说，“离开制度的正当性来谈个人的道德修养和完善，甚至对个人提出各种严格的道德要求，那只是充当一个牧师而已，即使个人真诚地相信和努力遵奉这些要求，也可能只是一个好牧师而已。”[注][美]约翰·罗尔斯：《正义论》，何怀宏、何包刚、廖申白译，中国社会科学出版社1988年版，第22页。所以，在医患关系问题上，当所有人都把苛责的目光瞄向医生群体时，如果不考察医生群体所处制度环境的正义性状况，不但对于医生群体是不公正的，而且也无助于医患关系难题的破解。

(一)制度伦理视阈中的医患关系

由于医学本身特有的伦理属性，民众对医生有着一种特殊的道德期望。然而就医学作为一种职业而言，医生与病人之间是市场经济框架下的等价交换关系。[注]从法律角度来说，医患关系的属性在学界争议较大。本文认同医患关系的基本属性是民事法律关系的观点，即医患关系是由民事法律规范调整的，平等主体之间发生的，以权利和义务为主要内容的社会关系，是平等主体之间的财产关系和人身关系在法律上的表现形式。请参阅曹永福、魏青：《对医患关系为民事法律关系积极作用的思考——与胡晓翔同志商榷》，《山东医科大学学报(社会科学版)》1999年第1期；李喜：《论医患关系的法律属性》，《山西大同大学学报(社会科学版)》2009年第2期。虽然人们都不希望医生是为了金钱才提供医疗服务，而宁愿医生维持治病救人的白衣天使形象，但无论如何，等价交换才是市场经济的根本特征。一幅正常的、平等、和谐的医患关系图景应该是：病人因病求助，医生倾力相帮，病人足额付费，医生按劳取酬。这样一副图景的可持续性需要特定的制度伦理环境：

第一，病人必须为自己所享受的医疗服务买单。平等交换是市场经济条件下买卖双方和谐相处的基础。平等交换的被破坏意味着显失公正。虽然医疗活动历来被赋予丰富的道德色彩，历代医家均强调“遇贫难者当量力微赠，方为仁术”(陈实功《医家五戒十要》)，但是对于市场经济条件下的医生而言，因为巧妇难为无米之炊，因此公正的平等交换对于医疗服务成本的弥补和医疗卫生事业的可持续发展至关重要，乃是另一种医者仁心。所以，病人应该且必须为医疗服务买单，如果病人忘记买单而医者向病人要求买单，同样是正义之举。

然而，疾病与残疾是一种威胁到个人社会生活乃至于生存的特殊状态。为了避免病无所医的人道主义灾难发生在社会个体身上，现代社会通常会采用一系列制度来规避个体所无法承担的疾病风险，例如基本医疗保障制度以及重大疾病社会救助制度等。因此，真正为医疗服务买单的不必真的是病人本人，而可以是他所投保的保险公司或者承担基本医疗保障责任的政府。[注]应该由谁来买单这一点往往取决于不同的正义理论主张。根据罗尔斯的正义论和和丹尼尔斯的医疗正义观，政府有责任帮助公民摆脱疾病困扰，保持健康状态，以便获得与他人公平竞争的各种机会。而根据儒家医疗正义观，由于疾病与残疾并不被视为一种社会不公正，而只被视为一种个人不幸，因此只有家庭有责任为自己的成员承担医疗责任。参见范瑞平：《当代儒家生命伦理学》，北京大学出版社2011年版，第163-166页、第171-174页。

第二，医生应该能够获得与其所学和付出相称的薪酬。医疗行业在现代社会是一个高度精密的行业，不但分科细致，而且技术发展层出不穷。因此医生必须接受长学制教育并经过严格考核才能获得行医资格。医师执业资格准入制度正是为了防止缺乏专业训练的人进入这一行业，以避免发生草菅人命的人道主义惨剧。然而这种制度也导致了从业者的艰辛及其进入医疗行业机会成本的高昂。因此医生作为一种职业，同样具有一般社会分工的特点。与那些无需复杂培训的职业相比，医生还须承担专家责任。所谓专家责任(Professional responsibility)是指具有特别知识和技能的专业人员在履行职能中给他人造成损害所应承担的民事责任。[注]肖国忠：《论医生的专家责任》，《法律与医学杂志》2004年第3期。通常来说，医生的专家责任乃是一种职业责任，这种职业责任决定医生的工作是一种比一般职业要求更高、强度更大因而更为复杂的工作，根据马克思的劳动价值论，复杂的劳动是多倍的简单劳动，[注]这是马克思劳动价值论的一个重要观点，发表于《资本论》第一卷。但是复杂劳动与简单劳动如何换算一直困扰后世学者，引发无数争议。但这些争议并不影响对复杂劳动与简单劳动之间关系的基本理解。关于复杂劳动与简单劳动之间换算的争议，参见马伯钧、李君华：《复杂劳动与简单劳动换算的困境与出路》，《湖南大学学报(社会科学版)》2003年第6期。因此医生应该获得数倍于一般简单劳动报酬的薪酬。只有较高的薪酬才能弥补医生长期培训所付出的高昂机会成本，才能与其工作的复杂和辛苦程度相称，才能让医生生活得有尊严，才能帮助医生避免为生计而意图破坏行业规则的道德风险。

第三，医生违反行业规则的败德行为必须受到严厉惩罚。由于医学本身的伦理属性(医乃仁术)，为了维持社会大众对医生的信任，同时也为了维持医疗行业的社会威信，医学作为一个行业必须有严格的行业自律和外部约束，医生的行为必须经得起职业伦理的检验和社会道德的追问。虽然中国传统文化支持通过有价值的劳动获取正当收入，但是对于不正当的收入则坚决反对。医生因自己的专业学识及所提供的医疗服务而获取薪酬属于正当收入，是取之有道。然而，医生收受红包、开单提成等则是违反行业规则的败德行为。医生的这些行为不但有损社会正义，而且会导致病人医疗负担的上升，破坏医患之间的信任关系及医生的职业声誉。所以，任何社会都应严厉惩罚那些有此类败德行为的医生。

第四，必须保证病人在医疗服务市场上的自由选择权。市场经济社会的一个重要特征是买卖双方自由、平等的交换行为。强买强卖以及市场垄断不符合市场经济的特征，而且容易滋生腐败，并恶化买卖双方的关系。因此在一个充分发育的医疗服务市场上，病人应该可以不受限制地选择自己就诊的医疗机构和医生。这是医疗服务的提供者和购买者之间自由交往、和谐发展的前提条件。如果其中一方处于垄断地位就会令另一方失去选择自由，从而使得双方之间的市场经济关系失去正义，破坏双方之间的信任和相互尊重。

(二)当前医患关系难题的制度伦理解读

把当前的医患关系与中国历史上任一历史时期的医患关系做一比较就会发现，正是由于以上制度伦理环境遭到了不同程度的破坏或根本未曾得到完备的建设，才致使医患关系持续恶化而得不到扭转。我们不妨做一个详细分析。

首先，中国的相当一部分病人缺乏医疗服务购买力。病人必须为自己所享受的医疗服务买单是市场经济对病人的合理要求，这要求病人必须有足够的医疗服务购买力。这种购买力可以从两个途径获得，一是家庭，二是社保。也就是说，病人的购买力要么取决于家庭的经济能力，要么取决于其所享受的医疗保障制度的保障水平。然而很遗憾，自从医改以来，我国民众来自这两个途径的医疗服务购买力都不强。一方面，政府的高税收政策及垄断的国有企业与民争利等造成了一次分配领域内的国富民穷以及不同行业人群的巨大收入差距。加之地方政府对土地财政的依赖及中央政府的货币增发导致的房价畸高、货币贬值和物价上涨等，都严重剥夺了民众的收入，削弱了民众家庭的抗风险能力。另一方面，我国新建立的医疗保障制度保障水平尚低，难以帮助民众全面抵御医疗风险。从2008年第四次国家卫生服务调查的数据来看，中国仍有相当比例的家庭缺乏足够的医疗服务购买力。该次调查的出院病人中有36.8%的病人未痊愈而自己要求出院，这其中有54.5%(其中城市52.4%，农村55.1%)是由于经济困难或花费太多(经济原因)。另外，调查地区应住院而未住院比例达到25.1%(城市26%，农村24.7%)，其中因为经济困难而未住院的占到70.3%。这些数字说明，即使到2008年，中国仍然有37.6%(因经济原因出院者比例20.06%加上因经济原因未住院者比例17.6%)以上的人口没有足够的医疗服务购买力，占到全国人口的三分之一。而许多勉强有医疗服务购买力的家庭则常常因病致贫，无怪乎民众普遍反映“看病贵”。在这种背景下，医疗欠费近些年来日益增加。虽然造成医疗欠费有很多原因，但据文献分析，患者经济困难引起的欠费是造成医疗欠费的主要原因。[注]贾秀萍、姜易超：《城市综合医院患者医疗欠费现状调查分析》，《中国医院》2008年第3期。这种情形不但会危及医患信任关系，更重要的是它可能使病人增加对医疗服务的不满和对医生的敌意，以至于微小的摩擦都有可能导致严重的医疗纠纷或冲突。

其次，中国的医生无法在体制内获得与其工作相称的薪酬。医生的薪酬问题是影响医患关系一个重要因素。中国医生的收入不但与国外同行相比太低，而且与国内其他行业从业者相比也太低。根据2010年国家统计局职工工资统计报表的数据，当年全国职工平均工资37147元，卫生行业职工平均工资为41483元，在全国按国民经济行业划分的 19 大类 97 个行业中排名第29位，只相当于全国职工平均工资水平的1.12倍。而在超出平均水平的那些行业中，收入最高的几个行业(几乎都是垄断行业)，如证券业(170983元，4.6倍)、航空运输业(92788元，2.5倍)、银行业(83088元，2.2倍)、烟草制品业(82080元，2.2倍)等都远远高于医生的收入。中国医生的收入在所有职业中只居于超出平均收入水平的中下游而已。让我们对比一下美国《福布斯》杂志2010年底公布的美国最高薪酬25项职业和最低薪酬25项职业榜单的结果。这个榜单显示，医疗行业仍然是美国薪酬最高的行业，其中麻醉师超过外科医生，成为当年美国最高薪酬的职业。最高薪酬25项职业榜单中，前9位全部来自医疗行业，包括麻醉师(年中位收入29万美元)、外科医生(年中位收入26万美元)、急诊室医师(年中位收入25万美元)、妇产科医生(年中位收入21 万美元)、精神病医师(年中位收入 18.5 万美元)、内科医生(年中位收入17.4万美元)、护理麻醉师(年中位收入15.6万美元)。[注]闵锐：《我国公立医院医务人员薪酬体系的反思》，《改革与开放》2011年第12期。美国是比较成熟的市场经济国家，其社会收入分配具有较好的参照性。从这种对比来看，中国医生的收入显然与其成长所付出的机会成本及其工作的复杂性、辛劳程度有较大差距。过低的薪酬不但影响了医生的生活质量，而且实际上损害了医生作为高级智力劳动者的尊严，是一种严重的社会不公正。此种情形不但严重影响了医生的工作积极性和服务质量，而且实际上已经危及中国医疗卫生事业的发展。据统计，中国在新世纪后的6年里有100多万人通过了临床执业医师资格考试，但有40万人没有注册，即有40万人没有从事医疗行业。[注]蔡如鹏、甄宏戈：《医生收入：是高还是低？》，《中国新闻周刊》2008年第24期。哈佛大学的一项研究表明，员工满意度每提高3个百分点，顾客满意度就提高5个百分点。[注]李维：《提高员工满意度的PDACR循环》，《中国人力资源开发》2001年第9期。反过来说，员工的满意度低必定会影响顾客的满意度。因此，当医生对自己薪酬不满意时，必定影响病人就诊的满意度。

再次，医生通过非正常渠道获取收入成为普遍现象，行业组织和卫生行政部门视而不见。由于对过低的薪酬不满，而正常薪酬增长机制又不畅通，许多医生不得已通过非正常渠道获取收入。这些渠道包括：回扣；红包；开单提成；走穴等。其中开单提成往往是医疗机构的公开政策，回扣和红包则几乎是尽人皆知的医生重要收入来源，被多数医疗机构默许。值得注意的是，调查显示，近九成医生认为吃回扣、拿红包很无奈。[注]季长亮、任艺：《医务人员看医改——近九成医生认为吃回扣、拿红包很无奈》，《首都医药》2008年第23期。这表明，表面看来悖德的行为，实际上是不合理制度的产物。然而此种无奈情形并不能证明医生获取这些收入是正当的。虽然对医生而言，即使有这些收入，其总的收入水平也未必能与其复杂的智力劳动和辛苦的工作相称，然而从制度伦理的视阈看，这些收入都是非正义的。由于行业管理者和卫生行政部门都清楚医生的低薪原因在于制度安排的不当，因此医生也往往不会因为红包和回扣而受到来自行业的或者社会的严厉惩罚。这一事实对于社会公众来说，却令他们更加愤怒，并加重了他们的不公平感和对医疗行业的敌视，从而为医患关系埋下祸根。

最后，中国的病人很难自由选择所要就诊的医院和医生。表面看来，我国医院林立，病人可以随意就诊。然而，仔细分析后就会发现，病人的选择余地极小。第一，我国医疗资源配置不均衡，重城市、轻农村。仅以卫生技术人才为例，高学历、经验丰富的医生多集中在大中城市。根据2012年中国卫生统计提要的数据，我国2011年具备研究生学历的卫生技术人才总比例为3.2%，乡镇卫生院为0；按照技术职务划分，高级职称总体比例为7.7%，乡镇卫生院为0.8%，初级职称总体比例为60.4%，而乡镇卫生院为76.5%。这意味着农村基层医疗机构中的卫生技术人员学历和职称都偏低。因此要想获得优质医疗资源，就必须去城市，特别是大城市。第二，更重要的是，到目前为止，我国医疗机构基本仍是公立医院一统天下，公立医院在技术、设备和人才方面拥有无可争辩的优势。单纯从统计数字看，近年来似乎民营医院有了较大增长，例如根据2012年中国卫生统计提要的数据，我国公立医院从2005年的15483家下降到2011年的13539家，而民营医院从2005年的3220家上升到2012年的8440家，然而真正像样的、能够在技术、设备和人才等方面和公立医院相提并论的民营医院寥寥无几。多数民营医院都靠虚假医疗广告招揽病人，摆脱不了“坑、蒙、拐、骗”的社会形象。因此要获取优质医疗资源，病人就必须到公立医院，特别是三级甲等公立医院。第三，最为关键的是，我国的医疗保障制度采用定点医疗制度，而那些定点医疗机构基本上都被公立医院垄断。所以，要想获得优质医疗资源，就只能到公立医院，如果要享受医疗保障的话，选择余地就更小了。这样的三个事实实际上导致了中国医疗服务市场的卖方垄断，买方当然就缺乏话语权。市场经济的规律是，凡是在垄断的市场上，商品的质量、服务的态度、经营者与顾客的关系往往都会比较糟糕，买方往往怨气满怀。

由此可以看出，我国医患关系的糟糕现状并不是医生德性败坏这样一个简单理由可以解释的，而是有着深刻的制度性原因。因此，要想从根本上破解医患关系难题，就必须在制度伦理视域内寻求解决之道。

三、破解医患关系难题的制度伦理策略

罗尔斯认为，正义是社会制度的首要价值，正像真理是思想体系的首要价值一样。[注][美]约翰·罗尔斯：《正义论》，何怀宏、何包刚、廖申白译，中国社会科学出版社1988年版，第1页。制度安排的非正义会让制度下的人们无所适从，价值混乱，行为失范。当前我国的医患关系恶化趋势正是在这样的状况下发生的。因此，要真正破解医患关系难题，就必须破除那些让人们价值混乱、行为失范的非正义制度，建立一种正义的社会制度，以给人们的行为以良好的制度伦理环境。

(一)提升民众的医疗服务购买力

毫无疑问，病人缺乏医疗服务购买力是导致医患关系紧张的一个重要原因。政府为了解决“看病贵”的问题已经在医疗保障制度建设方面做了大量工作。2012年7月27日卫生部部长陈竺在贵阳表示，我国基本医保已覆盖96%的人群，已跨入具有全民医保制度国家行列。[注]李惊亚、李黔渝：《卫生部：〈我国成全民医保国家 96%人享基本医保〉》， http://news.qq.com/a/20120728/000056.htm。然而，全民医保在提高民众医疗服务购买力上作用有限。一是因为目前中国的全民医保是“低水平、广覆盖”，二是因为医疗保障制度在实际运行中存在诸多道德风险，特别是医方道德风险，造成保险费用过快增长和医疗资源过度消耗。[注]漆娜：《社会医疗保险中医方道德风险分析及防范》，《卫生经济研究》2011年第7期;殷淑琴、马亚娜：《社会医疗保险中的医方道德风险问题研究综述》，《中国社会医学杂志》2008年第4期。这在某种程度上削弱了医疗保障制度的救济作用，而且实际上由于患方也会由于免费或折价医疗而产生增加消费冲动及放任影响健康的不良生活方式的道德风险，[注]蒋涌：《第四次国家卫生服务调查数据对规避需方道德风险的启示》，《卫生经济研究》2010年第6期。而且北美和欧洲的经验还表明全民医保可能会导致医疗保障制度的财政危机及其他社会问题，[注]全民医保所导致的财政危机及其他社会问题的相关研究参见H．Tristram Engelhardt，Jr：《平等之后：一些关于医疗保健筹资的批判性反思》，《医学与哲学》2012年第3A期。因此应该谨慎看待全民医保对于提高民众医疗服务购买力的作用，而把政策重点放在藏富于民。

藏富于民是中国儒家思想中一贯的政治主张。孔子有“因民之所利而利之”(《论语·尧曰》)之论，孟子有“制民之产”(孟子·梁惠王上)之说，荀子有“从士以上皆羞利而不与民争业”(荀子·大略)的主张。董仲舒则明确提出统治者不应与民争利的思想，“故明圣者象天所为为制度，使诸有大奉禄，亦皆不得兼小利、与民争利业，乃天理也。”(《春秋繁露·度制》)这一思想被后世儒家继承，成为儒家思想中的重要政治主张。儒家主张藏富于民，反对与民争利，虽然并非专为民计，但客观上确实有利于改善民众生活，提高民众的抗风险能力。仅此一点，也足以对医患关系产生重要启示：只有民众富裕，有足够的医疗服务购买力，才不会因病致贫、因病返贫，才不会怨恨医生，怨恨社会。民众无怨，则必定有利于医患关系的和谐。

(二)建立合理的医生薪酬体系，让医生生活得有尊严

医生过低的体制内薪酬不但严重影响了医生的生活质量，而且也已经伤害了医生作为智力劳动者的尊严。这不但严重影响医生的工作积极性，而且成为医生寻求体制外收入败德行为的动因，成为恶化医患关系的推手。因此，提高医生的薪酬水平和满意度势在必行。有学者提出，医生的薪酬水平，应该与其教育投入、工作强度和职业风险高度关联，还应该考虑人才市场的价格水平和其他行业的综合情况。[注]张翠萍、曾绍文：《对完善临床医生薪酬体系的思考》，《中国卫生经济》2009年第8期。这一意见是中肯的。许多人认为儒家思想主张君子喻于义，小人喻于利，君子谋道不谋食，因此医生作为社会精英和道德楷模，不应太看重工作回报。这是错误的看法。儒家从来不反对君子从有价值的工作中得到应得的回报，孔子就说：“邦有道，贫且贱焉，耻也。”(《论语·泰伯》)因此，考虑到医生作为社会精英所付出的复杂劳动，社会应该充分考虑其工作价值而大幅提高其薪酬，如此必能提升医生群体的薪酬满意度，提升其工作积极性，并减少那些迫不得已的败德行为，从而为改善医患关系奠定基础。可能会有人担心即使如此，医生仍然可能会利用一切机会获取不当收入。然而我们认为，大多数人都并非不知足之人，所谓“仓廪实而知礼节，衣食足而知荣辱”，应该相信绝大多数医生在有了足以维持其尊严的正当收入之后，会放弃那些败德行为。

(三)建立严格的行业管理规则，对违反行业管理规则的医生给予严厉惩罚，直至取消执业资格

行业管理规则本质上是一种行业自律。当医生的薪酬和生活待遇大幅提高、生活尊严得到保证时，对医生施行严格的行业管理就具备了条件。严格的行业管理规则意味着，医生的任何败德行为都必然会受到行业组织的严厉惩罚，直至失去执业资格。这对于维护医生的行业声誉，提升医生的社会地位和职业尊严，防止败德行为具有重要意义。对于那些能够在体制内获得满意薪酬的医生来说，没有人会为了区区小利而冒犯行业规则、败坏个人声誉乃至失去从业资格。因此，与其工作价值相称的高薪加上严格的行业管理规则，会让医生们真正获得职业尊严，加倍珍惜职业声誉，尽心竭力为病人服务，从而从医疗服务提供者的角度消除导致医患关系恶化的因素。

(四)打破垄断，大力发展民营医院，建立真正的医疗服务市场

垄断在任何行业都会破坏服务质量，提升服务价格，伤害服务关系，因此破除垄断是改善医患关系的重要方面。在这个问题上曾经有一种论调说医疗卫生领域不能市场化，[注]葛延风：《医疗卫生领域不应该市场化》，《财经界》2006年第6期。其主要理由是医疗服务的特殊性，即价格弹性低和信息不对称。[注]董朝晖：《计划还是市场——中国医疗卫生体制改革中的关键问题探讨》，《中国药物经济学》2008年第2期。但是这两个理由明显站不住脚，顾昕就有力地反驳了这两个理由，并论证了医疗服务市场发展的现实性和必然性。[注]顾昕：《鱼与熊掌不可兼得？——医疗服务的市场化与社会公益性》，《公共管高层论坛》第4辑。可以说，医疗服务与其他行业一样，只要实行真正的市场化，即只要实现公立医院和民营医院同样政策下的公平竞争，[注]例如，范瑞平教授指出，应该取消对大城市的大型公立医院不适当的建设标准，开放更多的领域。这些大型的政府公立医院拥有最多的医疗保健资源，众多优秀的专家，以及中国保健市场最多的政策支持。它们不必缴纳所得税，还获得直接的财政补助(大约占总收入的10%)，这两种特权，再加上由社会保险中所得的利益，使得大型的公立医院在中国服务市场上处于垄断地位。参见范瑞平：《医疗腐败的市场根源：儒家思想的角度》，《医学与哲学(人文社会医学版)》2006年第10期。打破公立医院一家独大的市场垄断状况，就会实现服务质量的大幅提升和服务价格的大幅下降以及服务态度的大幅好转，同时真正的医疗服务市场还会挤压医疗腐败的生存空间，消除医生败德行为生存的土壤。在一个真正的医疗服务市场上，病人既无需看医生的脸色，也无需为自己消费医疗服务送上红包。这就为医患关系难题的破解建立了稳定的制度基础。

四、结语

医患关系问题已经成为影响社会安定团结的重要社会层面，威胁到医疗卫生事业的健康发展。而医患关系难题的破解却不可能循着头痛医头、脚痛医脚的路子得到解决，不可能像某些庸人所认为的那样，通过对医生群体的道德教育或者人文素质提升就可以得到解决。医患关系难题反映的是我国社会内部深层的结构性和体制性矛盾。从制度伦理的视阈看，如果不能建立公正的制度伦理环境，医生和病人的行为都将无法得到合理的价值指引，医患关系就仍然无法走出价值混乱、行为失范的泥潭。只有从制度伦理的视阈看问题，从根本上建立保障医患关系和谐发展的公正社会环境，医患关系的难题才可能得到真正破解。