胸腰段骨折的分型回顾

李 强 薄连洪

(天津市宁河县医院骨科 天津 301500)

胸腰段骨折是一种常见病，据报道美国每年发生79000例脊柱骨折［1］，其中72．5%涉及胸椎或腰椎［2］。最常发生损伤的部位是胸腰椎交界部。除骨折结构损伤外，常伴有脊髓、马尾的损伤，更增加了诊治的重要性和复杂性。本文就胸腰段骨折的分型进展进行综述。

1 相关解剖

胸腰椎有3大特点:①活动的腰椎与相对固定的胸椎转折点;②胸椎后突与腰椎前突两曲度的衔接点;③关节突关节面的朝向在此移行。由于在该区域胸椎后凸逐渐向腰椎前凸转换，因此高能力应力传递至该区域所致的胸腰段损伤有其独特的特殊性。正如Stagnara等所描述的［3］，胸椎到腰椎的解剖变化集中在一个相对较小的区域(T10～L2)。在这个区域中，既缺乏肋椎结构的保护，又没有完整的脊柱前凸(应力无法传递至具有更大更矢状位的关节面)，脊柱容易诱发损伤。

2 分型

早期的骨折分型系统停留于单纯的描述，根据影像学资料简单列出骨折的形状，例如压缩性骨折。随着影像学技术进步以及对生物力学特点理解的深入，这些分型系统逐渐发生了改变。理想的胸腰段骨折分型系统应该能提供直接的脊柱稳定性以及神经功能的信息，并能有效的指导治疗的选择。

2．1 Denis分型 Denis［4］基于三柱模型提出脊柱的解剖学分型。前柱包括前纵韧带、椎体前半部分。中柱包括椎体后半部分、后纵韧带和后侧纤维化环。后柱包括后侧元件，包括关节突和韧带。Denis基于三柱对骨折进行，并进一步细分为轻度或重度。轻度包括棘突、横突、椎弓峡部和关节突。重度包括压缩骨折、爆裂性骨折、安全带骨折和骨折脱位。其中压缩骨折分为:①上下终板骨折;②上方终板骨折;③下方终板骨折;④上下终板完整。爆裂性骨折分为:①椎体上下方终板均破裂;②椎体上方终板破裂;③椎体下方终板破裂;④合并旋转移位;⑤椎体一侧严重压缩骨折。安全带骨折(屈曲－牵张骨折)分为:①单水平骨折;②单水平韧带损伤;③经中柱骨结构的两个水平损伤;④经中柱韧带结构两个水平损伤。骨折脱位分为:①屈曲－旋转型;②剪切型;③屈曲－分离性。

2．2 AO分型 随着医学影像学的发展以及对于脊柱损伤机制和生物力学理解的深入，大家越来越认识到现有的分型系统无法充分理解脊柱损伤的独特机制。Magerl［5］和 Gertzbein［6］应用骨折分型的AO理念对脊柱骨折进行分型，基于损伤的主要机制分出3种主要的类型。其损伤分类标准的损伤机制:①压缩外力，它引起压缩性和爆裂性损伤，并伴有损伤部分的短缩;②牵张外力，它引起的损伤伴有横向的分裂和损伤部位的拉长;③轴向扭转外力，它引起扭转性损伤，伴有拉长、短缩或两者共同存在。各类分型的特点:A型损伤的特点是椎体骨折，前柱的压缩，后柱基本没有损伤;B型损伤描述的是一种使前方(B3)或后方(B1，B2)结构间距离增大的横贯伤。此外，B1及B2亚型损伤主要依靠其前方损伤的类型进行划分，这可能是椎间盘损伤或是A型椎体骨折。这些B型损伤的诊断依据是后方结构损伤，但进一步分型则根据前方损伤的情况。C型损伤的特点是轴向扭转外力造成的损伤模式，通常基于A型或B型损伤的基础上，因此A型和B型损伤是大多数C型损伤进一步分类的基础。此外，剪切力并伴有扭力的损伤也包括在C型损伤中。A型损伤仅累及前柱，而B型和C型损伤则累及前后两柱。

2．3 载荷分享评分系统 McCormack等［7］提出负荷分享分类方法，这种分类方法通过椎体骨折解剖特点来计算要点得分从而得出总分。①矢状位CT扫描显示骨折粉碎的程度:30%或者小于30%的椎体轻度粉碎得1分，涉及30% ～60%的椎体粉碎得2分，超过60%的椎体粉碎得3分。②轴位CT扫描显示骨折块的移位程度:轻微移位得1分，超过小于椎体50%横截面积得2分，超过2mm的移位超过椎体横截面积50%的移位得3分。③侧位X线片上显示后凸畸形需要矫正的程度:矫正程度为3°或者小于3°得1分，矫正程度为4°～9°得2分，矫正程度为10°或者10°以上得3分。如果＜6分，可选择后路手术;如果≥6分，可选择前路手术;而对于AO分型的B2、B3及C型骨折同时评分≥6分者，可以选择前后路联合入路。McCormack等确定了3种与后路短节段器械失效有关的因素:①侧位片上后凸畸形矫正的度数;②骨折粉碎的程度;③骨折块分离的程度。每种因素都按轻、中、重分别评为1、2、3分。这些因素的总分为3～9分，分数越高，则行前路手术的必要性越大。载荷分享评分系统被证实可以基于骨折粉碎程度、相关的骨折粉碎及移位的机械稳定性来鉴别骨折适合于施行前路或者后路短节段固定手术。Parker等［8］运用这种分类方法，能够预测那种类型骨折运用经椎弓根短节段后路固定更安全并且具有较小的螺钉固定失败以及进行性畸形风险。高风险的骨折需要变换治疗方法，采用前路移植骨支撑或者长节段器械固定。

2．4 胸腰段损伤分型及评分系统 随着影像技术的进步使得软组织结构可视化并能更精确的鉴别韧带损伤，特别是后侧韧带复合体［9］，对于评价骨折的稳定性具有重要作用［10］。后侧韧带复合体在骨折稳定性中的重要性最初是由Nicoll［11］和Holdsworth［12］提出来的，并随后得到大量生物力学研究的证实。

Vaccaro［13］提出的胸腰段损伤分型及评分系统(TLICS)根据后侧韧带复合体的形态学及完整性以及神经功能情况进行分类。根据3个方面的细节特征确定损伤的严重程度以及选择治疗方案。该分型系统确定损伤严重程度分数基于3个方面:形态学，后侧韧带复合体的完整性，患者的神经功能状态。损伤分类形态学为压缩(1分)、爆裂(2分)、平移或旋转伤(3分)、骨折脱位(4分)。通过MRI评估后侧韧带复合体的完整性，完整(0分)、部分损伤(2分)、完全损伤(3分)。神经功能状态完整(0分)、完全损伤(2分)、部分损伤(3分)。评分在3分或以下，适用于保守治疗，评分为5分或以上多采用手术治疗。评分为4分，则可根据其他临床情况决定是否采用手术治疗。

2．5 国内一些学者的分型 金大地等人［14］将胸腰段骨折分为3大类，即:A类(屈曲压缩类)，B类(垂直压缩类)，C类(牵张类);根据具体的病理形态和临床出现的机率将每类骨折分为A、B两型，A型为临床常见的损伤，B型为临床较少见的损伤;根据骨折不稳定性和移位性，将每型骨折分为3个亚型，即亚型1为骨折型，亚型2为半脱位型 ，亚型 3为脱位型，并通过564例胸腰段骨折的患者进行分析研究，认为此分类更为系统简便。

饶书城等［15］将胸腰段骨折分为5大类:①屈曲压缩性骨折:临床上较多见，椎体的后缘高度保持不变;②爆裂性骨折:伤椎的前柱和中柱均崩溃，椎体的后壁高度降低;③屈曲牵张性骨折:典型的Chance骨折和韧带的结构破坏;④屈曲旋转型骨折:通常是椎体骨折伴有关节突骨折或脱位;⑤剪切性骨折:也称平移性损伤，椎体可向前后级侧方移位。

胸腰段骨折的临床要点的评估目前包括患者的神经功能状况和脊柱的生物力学稳定性。理解骨折移位及韧带损伤如何影响脊柱的稳定性以及神经占位情况决定着手术的入路选择。而鉴别损伤的基本特征，以及这些特征如何影响临床决策，是临床分型系统的目标。外科医生在处理脊柱外伤时应详细考虑这些分型系统所包括的:生物力学稳定性、神经功能状况等各种内容。

［1］ Tran NT，Watson NA，Tencer AF，et al．Mechanism of the burst fracture in the thoracolumbar spine［J］．Spine，1995，20:1984

［2］ Hu R，Mustard CA，Burns C．Epidemiology of incident spinal fracture in a complete population［J］．Spine，1996，21:492

［3］ Stagnara P，De Mauroy JC，Dran G，et al．Reciprocal angulation of vertebral bodies in a sagittal plane:approach to references for the evaluation of kyphosis and lordosis［J］．Spine，1982，7:335

［4］ Denis F．The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries［J］．Spine，1983，8:817

［5］ Magerl F，Aebi M，Gertzbein SD，et al．A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries［J］．Eur Spine J，1994，3:184

［6］ Gertzbein SD．Spine update．Classification of thoracic and lumbar fractures［J］．Spine，1994，19:626

［7］ McCormack T，Karaikovic E，Gaines RW．The load sharing classification of spine fractures［J］．Spine，1994，19:1741

［8］ Parker JW，Lane JR，Karaikovic EE，Gaines RW．Successful shortsegment instrumentation and fusion for thoracolumbar spine fractures:a consecutive 4 1/2 － year series［J］．Spine，2000，25:1157

［9］ Lee HM，Kim HS，Kim DJ，et al．Reliability of magnetic resonance imaging in detecting posterior ligament complex injury in thoracolumbar spinal fractures［J］．Spine，2000，25:2079

［10］ James KS，Wenger KH，Schlegel JD，et al．Biomechanical evaluation of the stability of thoracolumbar burst fractures［J］．Spine，1994，19:1731

［11］ Nicoll E．Fractures of the dorso － lumbar spine［J］．J Bone Joint Surg Br，1949，31:376

［12］ Holdsworth F．Fractures，dislocations，and fracture－dislocations of the spine［J］．J Bone Joint Surg Am，1970，52:1534

［13］ Vaccaro AR，Zeiller SC，Hulbert RJ，et al．The thoracolumbar injury severity score:a proposed treatment algorithm［J］．J Spinal Disord Tech，2005，18:209

［14］金大地，杨守銘．胸腰椎骨折分类及其病理形态特点［J］．中华外科杂志，2000，38(11):811

［15］饶书城，宋跃明．脊柱外科手术学［M］．第3版．北京:人民卫生出版社