腹腔镜脐环缝扎术治疗小儿脐疝的围术期护理

高嘉燕 李凤 徐芳 马奇 姚兰

（湖北省武汉市妇女儿童医疗保健中心，湖北 武汉430016）

脐疝又称脐凸，是新生儿和婴幼儿常见病和多发病。传统手术方式是在脐部做探查切口，组织创伤大，可不同程度地损毁脐部，术中出血多，术后康复慢，易发生切口感染、肠粘连、肠梗阻等并发症。2010年1月～2012年2月，我院采用腹腔镜脐环缝扎术治疗小儿脐疝21例，经过精心治疗和细致护理，疗效满意，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组21例，男13例，女8例。年龄：12～72个月，平均42个月。脐疝15例，脐上疝6例，脐环直径1.2～3.1cm，平均2.15cm。临床表现为反复出现脐部肿物，时大时小。检查脐孔有大小不等的组织缺损。术前常规行肝脾B超等检查。

1.2 手术方法[1]21例均气管插管全麻，患儿取平卧位。左侧锁骨中线肋缘F0.5～1.0cm交界处横行切开皮肤0.2cm，插入Veress气腹针，确认Veress针在腹腔后注入CO2，根据患儿年龄气腹压力维持在6～10mmHg，流量1.5～2.0L／min，穿刺3mm／5mm Trocar，置入腹腔镜，探查腹腔内情况，确定Trocar进入腹腔后接通输气管，维持腹腔压力。镜下可清晰观察到脐部缺损，确定脐环大小及有无组织粘连。直视下与右侧中线肋缘下0.5～1.0cm交界处穿刺Trocar，置入持针器，根据脐环缺损大小，选取适当的1／2弧缝针带1号或4号慕丝线或带线针慕丝线，于脐旁左侧适当距离经腹壁穿刺入腹，线尾留置腹腔外，间断缝合脐环口，针距0.2～0.3cm。腹腔内打3个结，完全封闭脐环缺损，检查缺损无遗漏。探查腹腔内脏器有无损伤或活动性出血，如无异常，关闭输气管，拔除Trocar，切口吸收线皮内缝合一针。

1.3 结果 21例手术均获成功，手术时间20～45min，平均32.5min，术中无出血。术后第一天进食，并可下床活动。术后无切口感染、出血、大网膜脱出等近期并发症发生，患儿均治愈出院。术后随访21例患儿2个月，无复发及肠粘连、肠梗阻等近远期并发症发生，脐部无疤痕组织。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 主动热情地与家长交谈，同患儿一块做游戏，让患儿亲眼看到从手术室推出的其他术后患儿并没有痛苦表情，及时表扬术后患儿勇敢，使患儿恐惧的心理得到放松。对年龄较大的患儿，应用图片、模具等方式，向患儿讲述手术经过，告知他们手术是治疗疾病的需要，帮助他们消除病痛，使其轻松接受手术，并做好家属的心理疏导，耐心介绍本病尽早手术的必要性，麻醉、手术方式，解除患儿家属的顾虑，积极配合手术治疗。

2.1.2 完善术前检查 进行血、尿常规检查、拍胸片，了解有无膈疝、肠闭锁等畸形。若脐膨出合并有严重畸形，如严重心脏病或复发畸形等，暂行保守治疗。

2.1.3 皮肤准备 脐部是腹腔镜手术的重要切口部位，需要彻底清洁。先用棉签蘸石蜡油清洗，再用活力碘消毒两次，最后用生理盐水反复清洗。清洁脐部时注意动作轻柔，用力适当，以免造成患儿皮肤破损而影响手术。

2.1.4 胃肠道准备 术前1天患儿禁吃甜食及易产气的食物。术前禁食8～12h，禁水6h，避免术中呕吐误吸导致窒息。本组21例患儿均行胃肠减压，术前置6～8＃胃管，操作要轻柔，然后连接一次性负压吸引器，达到持续胃肠减压的效果，保持管道通畅，防止呕吐，减少胃肠胀气，利于手术返纳。

2.1.5 其他准备 有咳嗽、便秘者积极治疗，症状控制后再进行手术。术前注意患儿保暖，避免着凉，避免到人群密集场所，减少感染机会。

2.1.6 膀胱准备 术前上导尿管，入手术室增大腹腔内操作空间，同时减少术后尿潴留。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征的观察 观察患儿术后神志、面色及生命体征的变化，每15min测血压、脉搏、呼吸一次，床边备吸引器，抢救药品，持续吸氧1～2L／min，以提高动脉血氧分压，促进CO2的排出，防止由于人工CO2气体造成的呼吸性酸中毒和高碳酸血症[2]。

2.2.2 体位护理 麻醉未完全清醒时取平卧位，肩下垫一软枕，头偏向一侧，及时清除口腔及呼吸道的分泌物，保持呼吸道通畅。待麻醉完全清醒后，取半卧位，以利于引流和伤口的愈合，用约束带约束患儿双上肢，以防抓脱引流管和伤口敷料。

2.2.3 切口的观察 观察切口有无红肿热痛以及出血、腹壁瘀血等，如切口出血，让患儿卧床休息，加压包扎缝合止血。本病无1例切口出血。

2.2.4 腹部体征观察 注意观察有无腹胀、腹痛、有无水肿。避免患儿哭闹，注意保暖、防止感冒。

2.2.5 饮食护理 若无呕吐及腹胀，术后第1天肠蠕动恢复排气后可进食，第2天进半流食，第3天进易消化的软食，避免进食豆浆、奶类、甜食等易产气食物。多食用富含维生素、蛋白质、高纤维食物。

2.2.6 引流管的护理 本组21例患儿术后留置多种引流管如胃肠减压、尿管。应加强引流管护理，适当约束患儿，牢靠固定引流管严防脱出。每日更换引流袋，严格无菌操作，要妥善连接导管与引流袋，维持其重力引流。胃肠减压管接10ml空针，每小时抽吸一次，较持续负压吸引效果好，能防止持续负压吸引对胃黏膜损伤。定时挤压引流管，保持引流的通畅，观察并记录引流的量和性状。待胃肠功能回复后，遵医嘱拔除胃管，随即拔除导尿管。鼓励患儿自行排尿。

2.2.7 术后早期活动 患儿渐渐清醒后，可指导做些轻微活动。术后第一天鼓励患儿下床活动，有利于肠功能恢复，预防肠粘连。下床前先坐立30min，防止体位性低血压出现头昏或跌倒。

2.3 并发症的观察与护理

2.3.1 皮下气肿 是最常见并发症，表现为局部皮下组织有捻发音，轻度皮下气肿对患儿影响不大。一般术后2～3h即可消失。本组无1例出现皮下气肿。

2.3.2 内脏损伤 是小儿腹腔手术最重要的并发症之一。术后应严观察生命体征及切口出血情况。如患儿表现心慌、口渴、面色苍白、血压下降、脉搏快但弱，应及时报告医生。

2.4 出院健康指导 术后2～3d无并发症即可出院，嘱注意保持患儿切口清洁，2周内禁止切口沐浴（其间沐浴时可用手术薄膜封闭切口敷料），必须保持脐部清洁干燥，婴儿尿布应兜在脐部下方，避免小便污染造成感染。对婴幼儿应注意喂养方式，减少婴儿啼哭及屏气，以减轻腹部压力。术后一周内只能做轻微的活动，一个月内避免剧烈运动。腹部伤口拆线2～3d后，把覆盖的敷料或纱布揭去，以便观察伤口活动情况。若伤口出现疼痛、红肿、硬结、渗血、渗液，且伴有体温升高，及时到医院诊治。

3 讨论

先天性脐疝是小儿外科较常见的脐部发育异常性疾病。主要系前腹壁肌肉筋膜组织在脐带血管穿入部脐环筋膜未完全闭合遗有缺陷，两侧腹直肌鞘正中交织纤维尚未形成，导致脐环闭锁不全所致[3]。腹压增高时，导致大网膜小肠等腹腔内容物反复经脐部膨出。大部分患儿2岁前有自愈可能，无需手术治疗[4]。脐疝直径大于2cm非手术治疗难以治愈[5]。少部分患儿可发生嵌顿等并发症。主要临床表现为脐部反复隆起，检查脐孔有大小不等的组织缺损。一般年龄大于2岁，脐环直径大于2cm，可考虑手术治疗[6]。传统手术方式创伤大，有时将脐和疝囊一并切除，脐部损毁较严重，腹腔污染、出血较多，手术时间较长，对患儿打击较大，术后康复慢，并发症较多。腹腔镜脐环缝扎术治疗小儿脐疝符合正常解剖，具有美学特点。脐部皮肤随时间推移会自行萎缩塑形，恢复正常形态。此术式操作简单，手术时间短，无出血，术后康复快，并发症少，近期远期疗效较好，腹部切口疤痕小，可保留完整的脐部，无任何疤痕组织，手术美观，微创、值得推广应用。

[1]石群峰.腹腔镜脐环缝扎术治疗小儿脐疝的体会[J].腹腔镜外科杂志，2012，3（17）：209－210.

[2]苏沧.桑腹腔镜手术前后的健康教育[J].中华当代医学，2005，11（3）：60.

[3]王果，李振东.小儿外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2000：378－379.

[4]吴哗明，译.小儿外科学[M].第6版.北京：北京大学医学出版社，2009：1172－1174.

[5]刘贵麟.小儿外科手术学[M].第2版.北京：人民军医出版社，2005：42－45.

[6]马冰，天文，陈凛，等.腹腔镜下脐疝无张力修补术[J].中华外科杂志，2010，48（5）：345－347.