右侧喉不返神经1例

陕西省榆林市第一医院肝胆外科（榆林719000） 张 滨 李小毅

患女，57岁，B超检查时偶然发现颈前包块23d，无任何自觉症状。入院查体：颈前偏左可扪及6cm×5cm×5cm质韧包块，表面不光滑，无压痛，可随吞咽上下移动。B超提示：甲状腺右叶回声不均匀，实质内可探及数个囊性和实性回声，两个较大者分别位于上极和中上极，分别9mm×6mm和4mm×3mm，实质部分可探及彩色血流信号，左叶探及52mm×37mm囊实性混合回声，边界清，另于上极探及10mm×8mm低回声结节，并见强回声钙化。双侧颈部未探及肿大淋巴结。全麻下手术，探查发现甲状腺右叶遍布质韧之小结节，左叶腺体完全被一约60mm×50mm×50mm囊实性包块占据，包块下极伸到胸锁骨后方，随决定行甲状腺全切术。在游离左侧甲状腺背面时见其与食管粘连，左侧喉返神经入喉处有一约1cm大小质硬结节。切除该结节送冰冻切片检查，病理报告示：甲状腺乳头状腺癌。全程显露喉返神经，完整切除左侧甲状腺及峡部腺体。继续游离右侧甲状腺，显露喉返神经时，发现其从右迷走神经干发出后横向走行经环甲关节后方穿入喉内，显露右迷走神经颈段，确认右侧为喉不返神经。完整切除右侧甲状腺，仅保留腺体上极背面的甲状旁腺于原位，将切下的腺体下极可疑的甲状旁腺组织切下1／4送冰冻切片检查，确定为甲状旁腺组织。完成双侧颈淋巴结清扫后，将甲状旁腺组织切碎，移植到双侧胸锁乳突肌内。术后病理报告：左叶甲状腺乳头状癌，右叶结节性甲状腺肿，颈淋巴结未见癌转移。术后无声音嘶哑、呛咳和抽搐，恢复顺利，于术后7d出院。

讨 论 喉不返神经是源于胚胎期弓动脉发育异常的十分少见的喉返神经的解剖学变异，多发在右侧。在左侧，喉返神经分别绕过将形成动脉导管的第6鳃弓动脉远侧段下方及将形成主动脉弓的第4鳃弓动脉下方上行入喉。因此，左侧喉不返神经均应同时伴有内脏转位右主动脉弓，或在胚胎期动脉导管消失，但动脉导管消失的胎儿是无法生存活的。而在右侧，第5、6鳃弓动脉逐渐消失，右迷走神经经过第4鳃弓动脉演化为右锁骨下动脉前方时发出的右喉返神经，绕过动脉下方向后上斜行于气管食管沟内，达环状软骨水平，在环甲关节后方穿入喉内。如果右喉返神经并不绕行右锁骨下动脉，而是在颈段迷走神经干发出后，在环状软骨水平向内直接穿过咽下缩肌入喉，就形成右喉不返神经。

这一解剖学异常的重要意义是术中容易误伤喉不返神经，导致患者术后出现声音嘶哑症状。在甲状腺手术中需特别注意，在颈动脉鞘和喉之间，除过右甲状腺中静脉外，任何横向走行的条索状结构，均应仔细辨认，切勿剪断。手术过程中，应充分显露迷走神经颈段，如在气管食管沟内无法找到喉返神经时，应考虑到存在喉不返神经可能，此时应解剖喉返神经入喉处，找到入喉神经后，为进一步确定是否为喉不返神经，应沿神经逆向进行分离，直到找到此神经的迷走神经发出处，这样方可避免喉返神经损伤和声音嘶哑的意外情况发生。