跟骨骨折切开复位可塑形解剖钛板内固定术患者的围手术期护理

周 琴

周琴:女，本科，护师

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%，且多为粉碎性，累及距下关节［1］，治疗难度大，预后功能恢复差别大，致残率高。2007年1月～2011年12月，我科对46 例跟骨骨折患者行切开复位可塑形解剖钛板内固定术，经精心的围手术期护理，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我科收治的46 例54 足跟骨骨折患者，男32 例，38 足;女14 例，16 足。年龄18～57 岁，平均39.6岁。损伤原因:31 例为高处坠落伤，36 足;15 例为车祸伤，18足。其中16 例合并其他部位骨折，8 例双侧跟骨骨折。术前均摄跟骨侧位、轴位X 线片，CT 平扫及三维重建检查，骨折类型采用Sanders 分型［2］，Ⅱ型22 足，Ⅲ型30 足，Ⅳ型2 足。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 (1)常规患者抬高患肢、静脉输注甘露醇、压力泵等消肿治疗，重度肿胀，伴张力性水泡、低热、血象高者适当应用抗生素。待水泡消退，皮肤褶皱实验阳性可行手术治疗，一般7～14 d 手术，平均10.4 d。(2)选用可塑形跟骨解剖钛板和螺钉做内固定植入物。(3)术前30 min 静脉滴注抗生素。

1.2.2 手术方法 手术在全麻或硬膜外麻醉下进行，单侧跟骨骨折时患者呈健侧卧位，双侧跟骨骨折时患者呈俯卧位，系止血带，采用改良延长的跟骨外侧“L”形切口，全层切开皮肤、皮下组织、骨膜，紧贴跟骨外侧壁自下而上骨膜下剥离，剥离跟腓韧带，保护腓骨肌腱和腓肠神经，用3 枚2 mm 克氏针打入距骨，牵开皮瓣，显露距下关节面、跟骰关节。用骨膜剥离器撬开跟骨外侧壁，显露后关节面，以螺旋CT扫描图像作为指导，观察后关节面的骨折情况，于跟骨结节处打入1 枚斯氏针，牵引撬拔复位，以距下关节面为参照，直视下将移位的关节内骨折块正确复位，以重建跟骨距下关节面的完整性，将向外膨出的外侧壁向内挤压复位以纠正宽度及外翻畸形，恢复跟骨高度。克氏针临时固定，维持复位，C 臂X 线机透视纠正Bohler 角和Cissane 角是否恢复正常，根据距下关节骨缺损情况，缺损较多者用同种异体植骨填充关节面以下的空腔，以预防关节面塌陷。选择合适的跟骨钛板、螺钉固定，其中1 枚螺钉向内侧固定于截距突上。取下止血带，彻底止血，生理盐水冲洗，放置引流管，逐层缝合关闭切口，加压包扎患足。

2 结 果

本组病例5 足发生切口边缘皮肤坏死，4 足消除坏死皮缘后二期缝合切口愈合，1 足行皮瓣转移切口愈合。6 例拔除引流管后切口渗出液较多，时间较长，经换药后切口愈合良好，未影响内固定钛板，未发生感染病例。本组病例随访6～30 个月，平均18 个月，根据Maryland Foot Score 系统进行术后功能评价［3］，优45 足，良5 足，可2 足，差2 足，优良率为92.59%。

X 线评价:术前、术后均摄跟骨侧位、轴位片，骨折平均愈合时间为3.2 个月，Bohler 角术前平均7°，术后平均35°。Gissane 角术前平均82°，术后平均105°。跟骨的高度、宽度、长度基本恢复正常。

3 围手术期护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 患者受伤原因多为意外造成，常伴有部分功能障碍和疼痛，对手术治疗的方式缺乏了解，担心预后等原因而导致心情处于紧张、焦虑之中，从而造成治疗上的不配合。护士应热情接待患者，给予合理的心理护理以消除其内心恐惧，主动向患者讲解疾病的相关知识、药物的治疗作用、可塑形解剖钛板内固定的优点，治疗成功的病例，鼓励、帮助患者，增强患者治疗疾病的信心，从而配合治疗，为术后的治疗创造良好的环境条件。

3.1.2 患肢护理 常规使用下肢垫抬高患肢20～30 cm，高于心脏水平位置，足跟部垫棉垫悬空，并予冰敷，以促进静脉回流，减轻肿胀［4，5］。保持患足功能位(踝关节背伸90°)，注意观察患足末端皮肤的颜色、温度、足背动脉的搏动以及感觉运动情况，如出现异常，立即报告医师，及时处理。

3.1.3 皮肤护理 (1)皮肤肿胀无表皮破损时，入院时立即冰敷或将水凝胶冷敷贴贴于患者肿胀部位，每6～8 h 更换1次。(2)出现张力性水泡时应立即处理，方法:用0.5%碘伏棉球擦洗张力性水泡表层及周围组织，水泡直径＞2 cm 以5 ml注射器在水泡边缘最低处刺入，抽尽水泡内渗出液，再以无菌棉签轻轻按压出剩余液体，使泡壁紧贴在皮肤上，水泡泡皮保留，局部予以0.5%碘伏擦试，每天6 次，保持干燥，避免皮肤进一步破坏。

3.2 术后护理

3.2.1 一般护理 术后去枕平卧6 h，使用下肢垫抬高患肢20～30 cm。保持患足功能位(踝关节背伸90°)，注意观察患足末端皮肤的颜色、温度、足背动脉的搏动以及感觉运动情况，如出现异常，立即报告医师，及时处理。常规使用镇痛泵，一般24 h，待疼痛缓解后拔除。

3.2.2 引流管护理 密切观察切口敷料渗血情况，常规留置切口引流管，一般为24～48 h，接一次性负压吸引器，保持引流通畅及较大的负压，防止扭曲、打折、滑脱;观察引流液的颜色、性质、量，准确记录。

3.2.3 饮食指导 术后指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化且富含纤维素食物，如猪瘦肉、鸡蛋、骨头汤、新鲜水果、蔬菜等，以保证营养的需求。

3.2.4 功能锻炼 术后24 h 开始指导患者做足趾伸屈活动，每天4 组，每组15 min。术后48 h 引流管拔除后继续以上练习，并指导患者做踝关节伸屈锻炼、股四头肌练习，每天6 组，每组15 min。术后第3 d 加强上述锻炼，进行患肢直腿胎高、外展及足背伸、跖屈等自主运动，每天6 组，每次练至疲劳为止。术后1 周进行无负重扶拐行走，注意安全，防止摔伤。

4 小 结

可塑形解剖钛板内固定术已成为跟骨骨折有效方法之一，术前做好心理、患肢及皮肤的护理，术后注意观察引流管情况，指导患者正确的饮食和进行早期的功能锻炼，可保证手术效果，促进患者康复。

［1］卡内尔，贝 帝著.卢世壁译.坎贝尔骨科手术学［M］.第9 版.济南:山东科学技术出版社，2001:1879.

［2］Sanders R，Fortin P，DiPasquale T，et al.Operative treatment in 120 displacde intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed to mography scan classification［J］.Clin Orthop Relat Res，1993，290:87-95.

［3］Sanders R.Displaced intra- articular fractures of the calcaneus［J］.J Bone Joint Surg Am，2000，82(2):225-250

［4］广东省卫生厅主编.临床护理文书规范(专科篇)［M］.广州:广东科技出版社，2009:196-199.

［5］刘汉娇.跟骨骨折术后早期康复的护理干预［J］.中国实用医药，2009，4(17):241.