急性一氧化碳中毒后迟发性脑病患者假愈期与病情严重程度和预后的关系研究

王传升，张 萍，韩永凯，赵国有，顾家鹏，时婷婷，顾仁骏

急性一氧化碳中毒后迟发性脑病(DEACMP)是指急性一氧化碳中毒患者经抢救恢复，经数日乃至数周表现正常或基本正常的间歇期(假愈期)后，再次出现以急性痴呆为主的一组神经精神症状[1]。近年来不少学者对其发病机制进行了多方面的研究[2-3]，主要是免疫和基因方面的，但仍未明确其具体的发生、发展过程。DEACMP不是在急性一氧化碳中毒后立即发病，而是间隔一段时间(这段时间患者表现基本正常)后突然发病，且其发病并不完全与急性一氧化碳中毒程度相关；多人同时发生急性一氧化碳中毒后并非都发生DEACMP，很难早期、准确地判断哪些患者将来会发病，从而给有效地预防和治疗带来极大的困难，预后亦难以预料。DEACMP一旦发生，其病程呈现加重期-平台期-恢复期过程[4]：从出现临床症状到病情发展至最重时期为“加重期”，多为病后15～30 d；病情最重时期到开始好转时期为“稳定期”，多为病后31～60 d；病情开始好转时期到明显好转时期为“恢复期”，多为病后61～180 d；180 d后多数患者痊愈。DEACMP患者加重期病情严重程度、加重后症状持续时间、治疗疗效及预后与多种因素有关，本研究通过回顾性分析我院近20年来收治的327例DEACMP患者的临床资料，旨在探讨假愈期与病情严重程度、预后的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 DEACMP诊断标准 有明确的急性一氧化碳中毒昏迷史，符合急性一氧化碳中毒诊断标准(GB8781-88)[5]，具有以下临床表现：(1)精神意识障碍，呈现痴呆、木僵、谵妄状态或去皮质状态；(2)锥体外系神经障碍；(3)锥体系神经损害；(4)大脑皮质局灶性功能障碍[6-7]。

1.2 排除标准 (1)严重的心、脑、肝、肾疾病或功能不全，严重的糖尿病、内分泌疾病、免疫系统疾病、恶性肿瘤、营养不良、酒精依赖及其他精神疾病；(2)有过敏史及激素治疗史，接受过免疫抑制剂治疗，近半年内接受过预防接种；(3)妊娠、哺乳及月经期妇女；(4)近2周内有感染史；(5)血常规、肝肾功能严重异常。

1.3 入组标准 (1)符合上述DEACMP诊断标准和排除标准；(2)均接受正规内科治疗；(3)住院时间≥30 d；(4)随访时间≥6个月；(5)进行2次及以上的3种智力量表检查。

1.4 一般资料 根据以上标准，选择1992—2012年在我院住院的DEACMP患者327例，其中男186例，女141例；年龄40～75岁，平均(52.6±6.3)岁；急性一氧化碳中毒时均有昏迷史，昏迷持续时间0.5～24.0 h，平均(12.3±2.7)h；假愈期1～60 d，平均(18.3±11.4)d。根据假愈期长短将患者分为短假愈期组174例(假愈期≤20 d)，长假愈期组153例(假愈期≥21 d)。

1.5 量表评定 通常DEACMP患者发病后30 d时为病情最重期，180 d后为基本痊愈期，因此，本研究在患者发病后30 d(最重期)、180 d(痊愈期)分别进行日常生活能力量表(ADL)、常识-记忆-注意测试(IMCT)、长谷川痴呆量表(HDS)的评定，评价其病情严重程度和预后。各量表的评定由同一位受过培训的神经内科医生完成。

1.5.1 ADL[8]由美国学者Lawton和Brody于1965年制定，主要用于评价受试者的日常生活能力，分为两部分：一是躯体生活自理量表(PSMS)，包括如厕、进食、穿衣、修饰、行走、洗澡6项；二是工具性日常生活活动能力量表(IADL)，包括打电话、购物、备餐、做家务、洗衣、使用交通工具、吃药、自理经济8项。每项评分为1～4分，自己完全可以为1分，有些困难为2分，需要帮助为3分，根本无法做为4分；总分<20分为完全正常，≥20分为不同程度功能下降。

1.5.2 IMCT[8]又称Blessed痴呆量表，由G.Blessed等于1968年编制，是一种常用的筛查认知功能的工具，测验敏感性较好。由常识(含定向)、记忆和注意3部分组成，这些能力常在痴呆早期即受累，共包括25个问题。第1～3题和第5～22题为0～1分，第23、24题为0～2分，第4、25题为0～5分，总分36分。不同文化程度患者参考值：文盲≤19分，小学20～23分，中学及以上24～26分。

1.5.3 HDS[8]由Hasegawa于1974年编制，1991年经过修订，用于测定智力，检查老年人是否患有痴呆，共包括11个问题，其中定向力2题、记忆功能4题、常识2题、计算1题、物体铭记命名回忆2题，总分32.5分。不同文化程度患者参考值：文盲>16分，小学>20分，中学及以上>24分。

1.6 疗效判断标准 根据定向力、二便、计算力、记忆力、意识、日常生活、摸索强握、肌张力、语言9项指标的变化进行疗效判断，评分标准见表1[9]。将患者发病后最重期与痊愈期9项指标总分分别记为A1和A2，以(A1-A2)÷A1×100%≥75%为痊愈，25%～75%为有效，<25%为无效，本研究将有效和无效视为未痊愈。疗效判断由同一位神经内科主治医师完成。

2 结果

2.1 量表评定结果 两组患者最重期ADL、IMCT、HDS得分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组患者痊愈期ADL、IMCT、HDS得分比较，差异均有统计学意义(P<0.01，见表2)。

2.2 疗效 短假愈期组痊愈124例，未痊愈50例，痊愈率为71.3%；长假愈期组痊愈136例，未痊愈17例，痊愈率为88.9%，两组患者痊愈率比较，差异有统计学意义(χ2=15.52，P=0.01)。

表1 9项指标及其评分标准(分)

表2 两组患者量表评定结果比较分)

注：ADL=日常生活能力量表，IMCT=常识-记忆-注意测试，HDS=长谷川痴呆量表

3 讨论

DEACMP患者急性期颅脑CT、MRI表现为基底核苍白球区类圆形低密度病灶、大脑白质广泛的弥漫性低密度影或基底核与脑白质损害同时存在；恢复期表现为脑萎缩[10]。随着生物化学与免疫组织化学技术的进步，人们对神经结构和功能的认识愈加深入，在脑内特异性蛋白检测方面也取得了很大进步。对血和脑脊液的研究发现，一些生化标志物可以用来判断神经系统的损害范围和预测预后，顾仁骏等[11]研究发现，早期检测血清和脑脊液中5-羟色胺及多巴胺的诊断价值优于MRI及CT等影像学检查，而目前关于假愈期长短对DEACMP患者病情严重程度及预后的影响研究较少。

本研究结果显示，两组患者最重期ADL、IMCT、HDS得分间差异均无显著性，痊愈期ADL、IMCT、HDS得分间差异均有显著性，且长假愈期组患者痊愈率高于短假愈期组，提示假愈期长短与患者病情严重程度关系不大，但可能是判断患者预后的一项指标，即假愈期长，预后越好。分析其原因可能与急性一氧化碳中毒导致一系列神经免疫反应有关：急性一氧化碳中毒可导致机体缺血缺氧，易造成脑组织软化或坏死，髓鞘中抗原性很强的蛋白质作为一种特异抗原被激活，经过类似迟发性变态反应的一些免疫过程，产生更有用的、起细胞免疫应答作用的细胞，直接攻击靶细胞，进而造成脑白质髓鞘脱失，引发神经系统症状；这一免疫过程需要14～20 d，即假愈期。假愈期长意味着这一免疫过程较长，参与免疫反应的一些细胞因子活化程度逐渐下降，以致免疫反应减弱，脑损害减少，病情也相对较轻，从而使得患者预后较好，这与本课题组前期研究结果一致，即免疫机制是DEACMP最具有说服力的发病机制[2-3，12-13]，本研究结果也为前期研究提供了一定的理论依据。但本研究样本量较小，观察指标较少，需进一步总结DEACMP诊治经验，以帮助临床医生进一步提高诊疗水平，减少患者痛苦。

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2 张延霞，王冀康，顾家鹏，等.急性一氧化碳中毒后迟发性脑病患者血清醛固酮水平变化及其临床意义[J].中国全科医学，2012，15(12)：4172.

3 郑振华，徐敏，郭国明，等.盐酸甲氯芬酯对急性一氧化碳中毒患者的疗效及血清氧自由基的影响研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19(1)：12.

4 马全有，张留沙，成杰，等.分期综合治疗急性CO中毒后迟发性脑病疗效观察[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2007，14(1)：18-19.

5 赵向智，赵学鼎，成自强.急性一氧化碳中毒后迟发性脑病67例报告[J].中华神经精神科杂志，1984，17(1)：36-38.

6 陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：936.

7 宫殿荣，吴曙晖，于海燕.干细胞移植成功治疗一氧化碳中毒迟发性脑病一例[J].中国全科医学，2011，14(10)：3403.

8 蔡国钧，何燕玲.精神科评定量表专辑[M].增2.上海：上海精神卫生中心，1990：51-55.

9 顾仁骏，张子钦，孙世龙，等.影响急性一氧化碳中毒后迟发性脑病的多因素分析[J].河南医科大学学报，1992，27(3)：260-261.

10 Rahmani M，Bennani M，Benabdeljlil M，et al.Neuropsychological and magnetic resonance imaging findings in five patients after carbon monoxide poisoning[J].Rev Neurol，2006，162(12)：1240-1247.

11 顾仁骏，李文强，王冀康，等.急性一氧化碳中毒后迟发性脑病患者血清和脑脊液中5-羟色胺和多巴胺的水平[J].中华劳动卫生职业病杂志，2011，29(2)：121-124.

12 韩亚州，李文强，孙伟力，等.急性一氧化碳中毒后迟发性脑病患者血清内皮素-1、TNF-α的表达水平及其临床意义[J].中华神经医学杂志，2010，9(11)：1114-1117.

13 张萍，顾仁骏，张帆，等.急性一氧化碳中毒后迟发性脑病患者血清白介素水平的变化及其临床意义[J].临床神经病学杂志，2007，20(3)：220-221.