脑梗死伴阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的睡眠结构与认知功能的关系研究

喻小红，张临洪

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)作为一种睡眠障碍性疾病目前已被广泛研究。在脑梗死患者中认知功能受损极为常见，大约65%的患者在脑卒中后都会发生认知障碍[1]。有研究表明，OSAHS是脑梗死发生的一种重要危险因素，可能会影响脑梗死患者的认知功能[2]。本研究通过对脑梗死伴OSAHS患者认知功能进行评分，并与患者的睡眠结构相关指标做相关性分析，探讨脑梗死患者认知功能的损伤与OSAHS的相关性，为临床治疗提供相关依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年11月—2012年2月在我院就诊的脑梗死合并OSAHS患者(A组)23例及单纯脑梗死患者(B组)23例，脑梗死诊断根据2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南标准[3]，梗死期为3个月～1年，美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分为0～8分；OSAHS诊断以多导睡眠监测结果为标准；其中男24例，女22例；平均年龄(52.8±8.2)岁。入选标准：(1)符合两种疾病诊断标准；(2)缺血指数量表评分>7分并且满足汉密尔顿抑郁量表评分<7分。排除标准：(1)脑梗死后意识障碍，无法进行评分者；(2)临床痴呆评定量表评分为轻度痴呆以上；(3)患有严重免疫疾病者；(4)严重肝肾功能不全者。两组患者性别构成、年龄、梗死期及NIHSS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 睡眠呼吸检测 所有患者检测当日禁用镇静剂，禁饮酒、咖啡、浓茶等影响睡眠的物质，于21∶00进入监测室进行多导睡眠监测，监测醒觉时间、血氧饱和度(SaO2)、呼吸暂停通气指数(AHI)、SaO2减低指数(ODI)、微觉醒指数，由专业人员进行统计分析。

1.2.2 脑梗死及认知功能检测 患者均行颅脑CT及磁共振检查，并进行缺血指数量表、汉密尔顿抑郁量表、NIHSS、简易智力状况检查量表(MMSE)和蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分。

2 结果

2.1 两组睡眠结构及认知功能评分比较 两组醒觉时间及非眼球快速运动睡眠(NREM)1+2期、NREM 2期所占比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；A组NREM期、NREM 1期所占比例高于B组，NREM 3+4期、眼球快速运动睡眠(REM)期所占比例低于B组，A组MMSE、MoCA评分均低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.2 MMSE、MoCA评分与睡眠呼吸参数及分期的相关性 A组患者MMSE评分与夜间平均SaO2、夜间最低SaO2、NREM 3+4期呈正相关(P<0.05)，与AHI、ODI、NREM 1+2期呈负相关(P<0.05)，与微觉醒指数、REM期无线性相关(P>0.05)。MoCA评分与夜间平均SaO2、夜间最低SaO2呈正相关(P<0.05)，与AHI、ODI、NREM 1+2期呈负相关(P<0.05)，与微觉醒指数、NREM 3+4期和REM期无线性相关(P>0.05，见表3)。

表1 两组患者一般资料比较

注：NIHSS=美国国立卫生研究院卒中量表；*为χ2值

表3 A组MMSE、MoCA评分与睡眠呼吸参数及分期的相关性分析

Table3 The correlation analysis of the total scores of MMSE，MoCA and sleep breathing parameter，sleep stages in group A

项目MMSE评分r值 P值MoCA评分r值 P值夜间平均SaO20.4450.0380.4410.040夜间最低SaO20.4300.0440.4270.048AHI-0.4280.047-0.4570.032ODI-0.6400.001-0.4630.028微觉醒指数-0.2490.264-0.2550.256NREM1+2期-0.4360.041-0.3780.039NREM3+4期0.4910.0190.4430.078REM期0.2310.2850.1930.394

注：SaO2=血氧饱和度，AHI=呼吸暂停通气指数，ODI=SaO2减低指数

表2 两组睡眠结构及认知功能评分比较

注：NREM=非眼球快速运动睡眠，REM=眼球快速运动睡眠，MMSE=简易智力状况检查量表，MoCA=蒙特利尔认知评估量表

B组患者MMSE评分与夜间平均SaO2、夜间最低SaO2、AHI、ODI、微觉醒指数、NREM 1+2期、NREM 3+4期及REM期无线性相关(P>0.05)。MoCA评分与ODI、微觉醒指数呈负相关(P<0.05)，与REM期呈正相关(P<0.05)，与夜间平均SaO2、夜间最低SaO2、AHI、NREM 1+2期、NREM 3+4期无线性相关(P>0.05，见表4)。

表4 B组MMSE、MoCA评分与睡眠呼吸参数及分期的相关性分析

Table4 The correlation analysis of the total scores of MMSE，MoCA and sleep breathing parameter，sleep stages in group B

项目MMSE评分r值 P值MoCA评分r值 P值夜间平均SaO20.1620.4570.2910.189夜间最低SaO20.1030.6440.2010.174AHI-0.1980.389-0.1660.450ODI-0.3960.061-0.4330.046微觉醒指数-0.3770.082-0.4480.035NREM1+2期-0.3650.088-0.3970.064NREM3+4期0.1340.5410.0870.702REM期0.3340.1160.4400.036

3 讨论

OSAHS作为发病机制尚未明确的一种睡眠紊乱疾病，困扰着许多患者。认知功能受损是脑梗死患者中常见的并发症，近年来随着对OSAHS研究的逐渐增多，发现OSAHS可能会影响脑梗死患者的认知功能。Dumitrascu等[4]发现5%～10%新诊断出患有OSAHS的患者都有脑卒中史，这也提示OSAHS是脑梗死发生的一种危险因素，可能会影响脑梗死患者的认知功能。

OSAHS可改变睡眠结构，导致睡眠障碍的发生。国际上根据睡眠脑电情况，眼球运动和肌肉张力将睡眠分为NREM期和REM期。NREM期还可分1～4期，依次为入睡期，浅睡期，中度睡眠期和深度睡眠期。NREM期之后进入REM期，整个睡眠期间不断循环。本研究中脑梗死合并OSAHS患者的睡眠结构发生紊乱，相比单纯脑梗死患者，NREM期延长，其中NREM 1期延长、NREM 3+4期缩短，而REM期亦缩短。针对脑梗死患者，引发睡眠障碍的可能原因如下：下丘脑、脑干等多个部位与睡眠相关，因此脑梗死导致任何一个部位受到损伤都可能干扰睡眠系统，导致发生睡眠障碍。另外，急性脑梗死后某些神经递质如5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NA)等失衡也可能导致睡眠障碍的发生。林参等[5]研究发现睡眠障碍在急性脑梗死患者中的发生率显著高于一般人群，国外Rittman等[6]的研究也有类似结果。而脑梗死合并OSAHS患者睡眠障碍的加剧，是由于在脑梗死损伤大脑与睡眠相关部位的基础上，OSAHS影响了患者的SaO2，改变血氧水平和呼吸功能，导致睡眠由深层次向浅层次转化，改变了睡眠结构。许燕等[7]认为脑卒中后病灶累及脑干、额叶皮质，影响NA和5-HT递质通路，引发睡眠障碍，其中5-HT在REM期起着重要作用。

OSAHS可导致认知功能出现下降。MMSE和MoCA评分是国际上常用的认知评测手段。本研究运用这两种评分对两组患认知功能进行评价，发现OSAHS可加重脑梗死患者的认知损伤。陈锐等[8]发现，OSAHS患者中夜间血氧水平的下降会导致患者白天情绪不稳定，对患者认知功能造成损伤，机制可能与低氧再氧合导致的氧化连锁反应相关。本研究中脑梗死合并OSAHS患者认知功能与夜间血氧水平呈正相关，提示OSAHS引发血氧水平的降低是导致患者认知功能受损的主要因素。国外相关研究也证实，血氧水平的下降会使脑中与学习记忆相关的递质传递受到影响，从而导致认知功能受损[9]。本研究中单纯脑梗死患者MMSE评分与呼吸紊乱参数、SaO2以及各个睡眠分期所占比例无线性相关关系，MoCA评分只与ODI、微觉醒指数以及REM期具有一定的相关性，这可能是由于选取的样本数量较少，单纯脑梗死患者病灶部位不同导致的，同时脑梗死后使用的一些药物对认知功能的改变也可能造成结果的不同。

综上所述，OSAHS作为脑梗死发生的一种危险因素，可以造成患者睡眠功能紊乱，通过引发血氧水平下降影响脑梗死患者的认知功能。在临床对于脑梗死合并OSAHS的患者，针对OSAHS进行相关治疗可能会对改善患者的认知功能具有重大意义。

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2 McNicholas WT，Bonsignore MR.Sleep apnea as an independent risk factor for cardiovascular disease：current evidence，basic mechanisms and research priorities[J].Eur Respir J，2007，29(1)：156-178.

3 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43(2)：146-152.

4 Dumitrascu R，Tiede H，Rosengarten B，et al.Obstructive sleep apnea and stroke[J].Pneumologie，2012，66(8)：476-479.

5 林参，陈志刚，马丽珍.急性脑梗死后并发睡眠障碍的发生机制探讨[J].中西医结合心脑血管病杂志，2011，9(2)：169-171.

6 Rittman M，Hinojosa MS，Findley K.Subjective sleep，burden，depression，and general health among caregivers of veterans poststroke[J].J Neurosci Nurs，2009，41(1)：39-52.

7 许燕，王俊平，赵淑静.脑卒中后睡眠障碍相关因素分析[J].河北医药，2011，33(19)：2975-2976.

8 陈锐，黄隽英，熊康平.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的睡眠障碍[J].中华神经科杂志，2009，42：165-168.

9 Row BW.Intermittent hypoxia and cognitive function：implications from chronic animal models[J].Adv Exp Med Biol，2007，618：51-67.