冠状动脉造影术对QRS时限的影响研究

王 玺，邱春光，韩战营，卢文杰，陈晓杰，黄振文

心电图QRS时限是心电学中的重要指标，反映心室肌的除极过程，目前多数研究显示，QRS时限与心功能相关[1-3]。甚至在既往无心力衰竭的患者中，QRS时限延长的患者发生心力衰竭的风险也是增高的[4]。因此，观察QRS时限的动态演变可能更能反映患者心功能状况在短时间内的变化，在临床诊疗过程中更具有指导意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2011年6月—2012年4月在我科住院并接受冠状动脉造影术(CAG)未给予经皮冠状动脉成形术(PTCA)的患者125例，其中冠心病患者98例(病变组)(单支病变33例、双支病变38例、三支病变27例)，男51例，女47例；年龄(59.6±6.1)岁；既往高血压19例、糖尿病18例。冠状动脉正常者27例(对照组)，男14例，女13例；年龄(59.2±5.3)岁；既往高血压5例、糖尿病6例。排除标准：肝肾功能不全、电解质紊乱、间歇性显性预激、频发室性期前收缩、心房扑动、心房纤颤、服用Ⅰ类抗心律失常药物及心电图基线不稳、肌电干扰等。

1.2 搜集指标 包括性别、年龄、合并症、生化检查及心脏彩超报告。QRS时限均由光电ECG-9130P心电图机自动报告数值，要求各导联基线平稳，无干扰波。术前心电图统一为入院首份12导联同步记录体表心电图，术后心电图均采用术后首份(术后即刻)12导联同步记录体表心电图。QRS时限延长程度(ΔQRS)定义为术后QRS时限与术前QRS时限差值。冠状动脉病变定为目测法管径狭窄>50%有意义。

2 结果

2.1 两组指标比较 两组患者的年龄、性别构成、既往病史、术前QRS比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。其余指标比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 相关性分析 Pearson相关分析显示：术后QRS时限及ΔQRS与左室舒张末径(LVEDD)、脑钠肽(BNP)、病变支数相关(见表2)。采用单因素方差分析显示：病变组中的单支病变、两支病变、三支病变患者间在术后QRS时限、ΔQRS、LVEDD、BNP等方面差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。对ΔQRS与各因素之间进一步的多元逐步回归分析显示：病变支数、BNP、左室射血分数(LVEF)与ΔQRS有相关性(P<0.05，见表4)。

表2 ΔQRS与相关因素的Pearson分析

表1 两组指标比较

注：△QRS=冠状动脉造影术前、后QRS时限变差值，LVEDD=左室舒张末内径，LVEF=左室射血分数，BNP=脑钠肽；*为χ2值

表3 不同病变之间的指标比较

注：*为多个样本的Kruskal-Wallis检验；△为单因素方差分析

表4 影响ΔQRS因素的多元逐步回归分析

Table4 Multiple stepwise regression analysis on the influencing factors of QRS duration

相关因素非标化回归系数标准误标准系数t值P值常量 7.4475.682 1.3110.193病变支数 2.3980.620 0.419 3.8650.000BNP 0.0060.002 0.281 2.5380.013LVEF-0.1720.085-0.174-2.0240.046

3 讨论

CAG作为冠心病诊断的“金标准”，广泛应用于临床。由于造影技术的普及，在县级医院也能开展。然而，CAG是一种有创的、侵入性操作，手术过程虽然可能出现导管导丝折断、窦性心动过缓、心室纤颤、心脏穿孔等风险，但是这些并发症发生的概率极低，因此其对接受手术患者的影响越来越不为人们所关注。

本研究回顾性分析了125例存在不同程度冠状动脉病变的参与者心电图QRS时限在冠状动脉造影术前后的变化，发现术后QRS时限较术前延长(QRS变异度、ΔQRS)，且其变异度随LVEDD及病变支数的增加而增加，尤其是冠状动脉病变对QRS时限影响更为突出。其确切的机制尚不清楚，可能与CAG过程中造影管插入冠状动脉影响冠状动脉灌注，注入造影剂加重缺血有关，低灌注状态下的心肌缺血、缺氧，心肌细胞发生各种神经内分泌失调、代谢活动异常、生理功能减退。心肌细胞电活动是其各种功能的基础，在缺血状态下也会伴随心肌细胞各种异常发生改变，主要表现为除极复极离散度增大，心电图上即表现为QRS时限延长。

目前，多数研究表明，QRS时限与心功能相关，尤其是伴左束支传导阻滞(LBBB)时，作为心脏不同步的指标，在心室同步化起搏器/心室同步化起搏-电复律除颤器(CRT-P/CRT-D)的入选标准及术后程控方面具有重要的临床意义[5]。也有研究显示，LBBB时QRS离散度是LVEF减退的最强预测因子，在预测心功能方面可能优于QRS时限[6]。已有多个研究显示，QRS时限进行性延长与左室射血分数降低、心力衰竭的发生明显相关[7-10]；患者的住院率、心源性死亡率及全因死亡率与QRS波时限进行性延长相关[1]；QRS时限的变化较其基线水平更具预测价值[11]。本研究中，CAG术后QRS时限延长，这种变化也反映了心功能在围术期的变化，即CAG术对心功能的影响。术中各种因素如手术时间、对比剂类别及用量、穿刺术、导管刺激等均可能增加冠状动脉病变患者QRS时限变异度。

ΔQRS作为一个动态的心电指标，反映心功能细微的变化，冠状动脉病变越复杂，其变化越大。因此，对于复杂病变患者的造影检查适当地缩短手术时间，减少造影剂应用可能会降低CAG对患者心功能的影响。但其临床价值尚有待于更大样本量、更全面、更深入的研究评估。

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