不同类型脑血管病患者脑微出血患病率及其相关因素分析

王瑞龙

脑内微小血管病变所导致的以脑微量出血为主要特征的脑微出血(cerebral microbleeds，CMB)是一种脑实质亚临床损害。目前研究尚不能确定CMB的临床意义。有研究发现，CMB广泛存在于脑血管疾病患者中，高血压、高龄、脑白质病等均可能是其相关因素[1]。磁共振梯度回波T2加权MRI序列在非脑沟区发现的低信号病灶，直径为2～5 mm[2]。本研究选择在我院住院的急性脑血管病患者275例及非中枢神经系统疾病患者103例，对其临床资料进行分析，以期探讨在不同人群中CMB的患病率及其影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月—2012年6月在我院神经内科住院且就诊资料完整的急性脑血管病患者275例，均符合各类脑血管疾病的诊断标准[3]，均经颅脑MRI证实，其中急性脑梗死244例、脑出血17例、短暂性脑缺血发作(TIA)14例。选择同期非中枢神经系统疾病住院患者103例为对照组。275例急性脑血管病患者中男165 例，女110例；平均年龄(64.7±12.8)岁。对照组患者中男48例，女55例；平均年龄(59.3±16.1)岁。275例患者住院后须详细询问一般情况及既往病史、是否使用阿司匹林(患者入院前连续服用2周以上表示使用)。颈动脉粥样硬化斑块定义为颈动脉内膜中层厚度(IMT)≥1.2 mm。无症状腔隙性脑梗死定义为患者无临床症状，且患者入院后行颅脑磁共振梯度回波T2加权扫描提示为基底核或脑干存在边界清楚的高信号病灶，直径<15 mm，弥散成像(DWI)无急性梗死灶。

1.2 方法 所有患者行常规MRI和磁共振梯度回波T2加权MRI检查，采用通用电气公司1.5T MRI，轴位磁共振梯度回波的扫描参数为：采用快速小角度激励序列TR/TE=800/26 ms，反转角度20°，层厚5.0 mm，层距1.5 mm，矩阵256×256，共18层。CMB定义为磁共振梯度回波T2加权MRI序列显示为直径2～5 mm的圆形点状低信号，且周围无水肿[4]。MRI的判读由2名临床医生(对患者病史不详)及1名放射科医生共同完成。3人对CMB的判断意见最好一致，当不一致时，须少数服从多数。

1.3 统计学方法 采用SPSS 15.0统计软件进行统计学分析。单因素及多因素分析均采用Logistic回归分析，采用Enter全变量模型；计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CMB发生的单因素Logistic 回归分析 CMB的患病率分别为：脑出血患者82.3%，脑梗死患者45.9%，TIA患者21.4%，对照组13.4%；脑梗死、脑出血、TIA、对照组患者CMB患病率比较，差异有统计学意义(χ2=48.417，P=0.000)；其中脑梗死、脑出血患者CMB患病率与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。有无高血压、有无颈动脉粥样斑块、有无脑白质病、有无无症状腔隙性脑梗死、是否使用阿司匹林患者CMB患病率比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 CMB发生的多因素Logistic回归分析 以CMB为应变量，以脑梗死、脑出血、高血压、脑白质病、无症状腔隙性脑梗死为自变量，各自变量赋值见表2。采用多因素Logistic回归模型进行分析，结果显示脑梗死、脑出血、高血压、脑白质病及无症状腔隙性脑梗死进入回归方程(见表3)。

表1 发生CMB的相关因素单因素Logistic回归分析

注：CMB=脑微出血，TIA=短暂性脑缺血发作

表2 Logistic回归分析各自变量赋值情况

Table2 The each variable assignment situation of Logistic regression analysis

自变量赋值脑梗死无=1,有=2脑出血无=1,有=2高血压无=1,有=2脑白质病无=1,有=2无症状腔隙性脑梗死无=1,有=2

表3 发生CMB的相关因素多因素Logistic回归分析

Table3 The multiple factors Logistic regression analysis of related factors of the CMB

变量βSEWaldχ2值OR(95%CI)P值脑梗死0.5980.2516.1582.211(1.181,4.009)<0.01脑出血2.7980.8998.64218.046(4.801,65.897)<0.01高血压0.4900.2266.4502.216(1.231,4.010)<0.01脑白质病1.7880.099 18.421 5.003(2.988,8.369)<0.01无症状腔隙性脑梗死0.6110.3027.2362.402(1.431,3.901)<0.01

3 讨论

由于CMB急性期的脱氧血红蛋白以及亚急性、慢性期的含铁血黄素是磁性物质，可造成磁场变化，从而导致局部磁场不均匀信号丢失。磁共振梯度回波序列对局部磁场不均匀高度敏感，可以检测到常规MRI技术难以发现的CMB，从而越来越多的CMB患者被发现[5]。脑出血患者尸检病理显示，磁共振梯度回波序列显示病灶直径<200 μm的血管破裂与含铁血黄素沉积有关[6]。CMB的病理研究和磁共振研究均表明磁共振梯度回波系列所检测到的低信号病灶与脑实质中含铁血黄素的吞噬细胞有关。

研究发现，不同人群CMB的患病率也不同，无症状或健康老年人群CMB患病率为5%～6%，缺血性卒中为12%～71%，脑出血为23%～90%[7]。本研究中脑出血患者CMB的患病率为82.3%，脑梗死为45.9%，TIA为21.4%，对照组为13.4%，脑出血及脑梗死患者CMB患病率明显高于对照组，说明不同类型脑血管病CMB的患病率不同，其中对照组CMB患病率高于有关文献报道，原因可能为本研究对照组为同期我科住院的患者，为非健康对照组，而文献报道中的对照组为健康对照组[8-9]。本研究单因素分析显示，脑梗死、脑出血、高血压、颈动脉粥样硬化斑块、脑白质病、无症状腔隙性脑梗死及使用阿司匹林均为CMB的影响因素。而进一步的多因素Logistic回归分析显示，脑梗死、脑出血、高血压、脑白质病、无症状腔隙性脑梗死均为CMB的危险因素。

本研究中高血压患者CMB患病率为47.3%，高于非高血压患者，多因素Logistic回归分析也显示高血压为CMB的危险因素，与文献报道一致[10]。分析其发生CMB的病理基础为：长期高血压导致微小动脉瘤和小动脉脂质玻璃样变，纤维结缔组织取代平滑肌，从而导致小血管的管壁变薄，易于血液渗出或血管破裂。Kinoshita等[11]报道CMB与腔隙性脑梗死、脑出血、脑白质病在高血压患者中是共同存在的。但有报道认为，CMB与高血压无关[12]。本研究结果还显示，脑白质病患者CMB患病率为68.9%，高于非脑白质病患者，多因素Logistic回归分析显示脑白质病亦为CMB的危险因素。多项研究显示，各种类型缺血性卒中以腔隙性梗死患者CMB的发生率最高，且梗死的严重程度与CMB的发生率呈正相关[13-14]。本研究中，无症状腔隙性梗死患者CMB患病率高达51.8%，且是CMB的危险因素。

在各种危险因素中，脑出血与CMB关联性最强，脑出血患者CMB的患病率高达82.3%，OR值为18.046，高于Cordonnier等[7]荟萃分析报道的脑出血患者CMB平均患病率的60.4%。原因可能与入选患者的年龄及合并高血压、脑白质病发生情况不同有关。反过来讲，CMB也会增加脑出血的风险，可作为脑出血复发的预测因素[15]。Fan等[16]研究发现使用阿司匹林抗栓治疗后脑出血的发生率与CMB相关，因此对合并CMB的血栓性疾病患者应注意评估治疗的风险。

综上所述，不同类型脑血管病中脑梗死及脑出血患者的CMB患病率较高，Logistic回归分析的结果表明脑梗死、脑出血、高血压、脑白质病、无症状腔隙性脑梗死等多种疾病为CMB的危险因素。在今后CMB的病理研究和预防中应关注这些危险因素。本研究由于经验和时间所限，没有对脑血管疾病按年龄和血脂谱进行分组比较，需要今后进一步完善研究。

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