动态心电图对老年冠心病并发病态窦房结综合征的诊断价值

广西壮族自治区武鸣县人民医院心血管内科 （武鸣530100） 阮锡勇 陆 健 黄流强

冠心病患者往往合并有心肌缺血缺氧样改变，一旦缺血部位累及窦房结处将会影响窦房结的正常节律性以及兴奋性，严重情况下将出现病态窦房结综合征，此类患者其生活质量收到严重影响，甚至出现晕厥和猝死［1］。冠心病合并病态窦房结综合征诊断的主要方法有电生理检测、激发试验以及动态心电图监测，电生理检测对患者要求较高，接受此项检查可能会增加患者的痛苦，尤其是对于年老体弱者，而激发试验则因存在一定的假阴性率和假阳性率而未被临床推广。

动态心电图能在日常活动的条件下对患者的心电变化进行持续性的观察，动态了解患者的心律变化，为早期诊断冠心病患者合并的病态窦房结综合征提供一种无创伤性、较可靠的方法且更适宜于年老体弱者［2］。本研究主要探讨动态心电图对老年冠心病合并病态窦房结综合征诊断价值，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择2007年1月至2012年6月我院心电图室进行的动态心电图检查老年患者600例，其中确诊为冠心病患者300例，排除冠心病者300例，观察组患者为合并有冠心病者：男173例，女127例，年龄60～91岁，平均66.5±5.3岁，病程8～29年，平均13.4±2.6年；对照组为存在有胸疼，胸闷等不适症者：男151例，女149例，年龄60～89岁，平均66.9±5.5岁。

2 方 法 所有患者均使用北京美高仪12导联动态心电图进行监测，嘱咐所有患者均进行日常生活活动，避免因检查过程而受到限制，其中肢体导联和加压肢体导联放置于胸前区，上肢导联放置于双侧胸骨柄第二肋间处，下肢导联放置于双侧肋缘下，胸导联则按普通心电图置于V1～6导联位置，对患者进行24h不间断连续记录，并给与表格要求患者或其陪人填写检测期间的活动日志，临床症状特点，如起病时间、持续时间、结束时间和主观感受等，比较两组患者动态心电图心搏数之间的关系和出现病态窦房结综合征的不同类型。

3 统计学处理 应用SPSS13.0进行，计量资料以均数±标准差（±s），两组间均数的比较使用t检验，组间率的比较采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

结 果

1 两组患者动态心电图心搏数比较 观察组24h总心搏量在8W次以内，显著少于对照组（P＜0.05），同时观察组24h平均心率慢于对照组（P＜0.05），而最低心率慢于对照组（P＜0.05），最高心率快于对照组（P＜0.05）。

表1 两组患者动态心电图心搏数比较（±s）

表1 两组患者动态心电图心搏数比较（±s）

观察组 75557.3±18965.8 55.6±18.3 31.5±4.1 165.3±39.8对照组 109583.6±21548.5 79.8±23.7 46.2±5.8 115.4±20.1

2 两组患者出现不同类型病态窦房结综合征比较 本研究观察组发生慢－快综合征、双结病变以及全传导系统障碍的比率均显著高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组患者出现不同类型病态窦房结综合征比较（n，%）

讨 论

病态窦房结综合征是临床常见病，有资料显示其发生率统计约为3／5000，任何年龄均可发病，以老年人多见，65岁以上心血管病患者发病率约1／600，男女发病率大致相等［3］。其病因极其多样，其中冠心病缺血性心肌病型是主要原因，另外恶性肿瘤浸润、药物影响以及电解质平衡失常等也会导致病态窦房结综合征的发生［4］。通过动态心电图检查，如果记录到患者存在有窦性停博或窦房阻滞阻滞，且其间歇时间超过3s者，在排除药物影响、电解质紊乱以及恶性疾病浸润等后，即可确诊病态窦房结综合征，行动态心电图检查还可合并有24h总心搏数≤8万次；24h平均心率≤55次／min；最高心率≤100次／min，持续时间≥lmin；最低心率≤40次／min；窦性停搏≥2.0s或频发窦房阻滞；慢－快综合征；房室交界性起搏和（或）传导功能障碍，房室交界性逸搏心律，周期＞1.5s或存在有房室传导阻滞［5］。动态心电图对缓慢心律失常的检出率明显高于常规心电图，尤其对在夜间睡眠发作者更具优势，实时动态心电图可长时间观察活动状态下患者的心电活动，并动态观察心律变化，为早期诊断病态窦房结综合征提供了一种非创性的诊断方法，更适合于年老体弱者［6］。

病态窦房结综合征主要分为心动过缓－过速综合征、双结病变以及全传导系统障碍3种主要类型，其中心动过缓－过速综合征主要是在窦性心动过缓的基础上发生的短阵性快速性心律失常，并以阵发性房颤多见；双结病变则主要累及窦房结与房室交界处，患者可表现为交界处性逸搏、逸搏心律以及Ⅱ度以上的窦房传导阻滞；一旦窦房结及其以下的传导系统因病变出现不同程度损伤时则表现为全传导系统障碍，此时可发生窦房、房内、房室交界以及室内的传导阻滞。对于老年患者，随着年龄的增长，心脏窦房结、房室结部位心肌起搏纤维中的结缔组织增加，而且此种结缔组织增加在窦房结中尤其明显，同时因为窦房结内的心肌细胞体积的增大，尤其是在冠心病心肌缺血条件下，发生部分发生凋亡甚至坏死，使得心肌起搏细胞数量的减少，出现窦房结结构和功能的减退，及时是未合并有器质性心脏病的患者，此种改变亦随着年龄的增长而向前推进。病态窦房结综合征中有一种类型是长时间的窦性停搏，尤其睡在患者睡眠时较易发生，本组中冠心病合并病态窦房结综合征患者最低心率均数仅31.5次／min，严重影响患者心脑等重要器官的血液供应，在睡眠时出现阿斯综合征，晨起后精神不振，头痛头晕等，而且有发生猝死的可能，所以应在期诊断和治疗，降低其病残率和病死率。

动态心电图能在24h内不间断的记录患者正常运动情况下心脏电活动的变化，尤其是记录病态窦房结综合征中多种特征性心律失常的心电图变化，而且能做到无创可重复性的检查，确定24h内最快心率和最慢心率，计算总心搏量及24h平均心率，尤其针对短暂性的心律失常，其捕获效果更佳，另外针对较长间歇的停搏，确定是停搏的来源，鉴别是窦性还是窦房传导阻滞，并了解停博发生的次数、持续时间以及严重程度，同时结合患者发生心律失常时的临床表现，回溯性的了解心律失常与患者临床症状之间的关系，对于明确病态窦房结综合征类型具有十分重要的临床意义。对老年患者存在有简单的心动过缓特别是心率小于40次／min者，应考虑行24h动态心电图检查，尤其是对于既往有阵发性房颤的患者更应提高警惕，因为老年患者虽然窦房结功能正常时亦可出现阵发性的室上性心动过速或阵发性房颤，此时需进行适当的干预，才能缓解其临床症状，避免造成严重后果。

老年冠心病合并病态窦房结综合征患者往往起病较为隐匿，且进展缓慢，早期存在有无症状性心律失常，平均4年以后才出现临床症状，而要通过动态心电图检查发现，则其病程至少在10年以上，有研究称对于冠心病患者实施介入手术后，其心肌缺血得到显著改善，但是患者仍存在有病态窦房结综合征，所以有学者认为病态窦房结综合征与冠心病心肌缺血无显著相关性。动态心电图能在24h内持续监测患者心电活动，了解心律失常类型，并分析心律失常与患者临床症状之间的关系，指为临床对症治疗提供重要依据。

［1］ 杨春丽.72例冠心病患者冠状动脉病变范围与心率变异性的关系［J］.陕西医学杂志，2005，34（8）：939－941.

［2］ 米宏文，马立青.动态心电图诊断病态窦房结综合征的研究［J］.延安大学学报（医学科学版），2007，5（3）：57.

［3］ 罗瑶，杨杰孚，刘 兵.高龄老年病态窦房结综合征与冠心病相关性研究［J］.中华心血管病杂志，2008，36（6）：534－535.39－941

［4］ 赵建红.心宝丸治疗病态窦房结综合征31例［J］.陕西中医，2012，33（1）：46－47.

［5］ 苏春芳，周 华，郭晓曦.社区医疗中动态心电图诊断病窦综合征的价值分析［J］.中国实用乡村医生杂志，2010，17（9）：19－20.

［6］ 汪金寰，陶 红.动态心电图对病态窦房结综合征的诊断及临床意义［J］.实用心电学杂志，2010，19（2）：126.