银屑病患者眼部临床表现及治疗现状

张顺莲，胡云峰，邓列华

银屑病是一种慢性炎症性丘疹鳞屑性疾病，主要累及皮肤、关节和甲。此外，还可侵犯眼部，引起眼部症状[1]。调查显示银屑病的全球患病率约为2%。银屑病患者出现眼部症状的发生率约为10%，男女比例约为2:1[1]。

银屑病眼部症状被归类为非典型银屑病，主要表现为干眼、眼睑炎、结膜炎、睑球粘连、角膜炎及葡萄膜炎等[2]。银屑病眼部病变常被忽略或未能得到正确评估。研究显示银屑病对患者生活质量有显著负面影响[3]，然而皮肤病生活质量指数（DLQI）等在评价银屑病对患者生活质量的影响时，其指标主要依据银屑病皮损面积严重度指数（PASI），通常不包括眼部症状。最近美国皮肤科学院对银屑病与关节病性银屑病护理管理指导方针中，也未对眼部疾病管理和筛查作出具体的参考指标[4]。临床医生在评估银屑病患者时，应关注银屑病与眼部症状之间的关联，尤其在诊治病情严重的银屑病患者时，鉴别眼部损害是否由银屑病引起是临床皮肤科医生的重要任务。

1 银屑病患者眼部症状的发病机制

银屑病眼部受累的临床表现包括眼部银屑病斑块形成，或产生银屑病相关自身免疫性反应。鉴于银屑病为上皮异常增生性疾病，因此眼睑及结膜皆是银屑病累及眼部的主要部位。银屑病眼部症状可以轻微或显著，包括刺激、瘙痒、畏光、眼干及流泪等。银屑病眼部受累通常表现为双侧，多发生在银屑病进展期，常与关节病性银屑病并发。有时眼部损害可以是银屑病的首发临床表现。银屑病进行期眼部受到刺激，特别是注射、手术等机械性刺激可导致眼部发生同形反应，加重眼部炎症反应[5]。因此，银屑病进展期应避免在眼部施行手术和注射。

银屑病眼部症状的发病机制尚不明确。最近在银屑病患者表皮中发现一种低分子量蛋白——银屑素（psoriasin/S100A7），结果显示银屑病患者皮损区的角质形成细胞异常表达银屑素，而正常表皮不表达该蛋白。银屑素可能是导致局部炎性细胞浸润的因素之一，而且可能与银屑病患者角质形成细胞的过度增生有关[6]。近期研究发现，正常眼球表面及泪膜可检测到该蛋白的表达，且该蛋白是眼球表面和泪膜固有免疫系统之一[7]。因此银屑素表达和调节异常与银屑病患者眼部症状发病的相关性尚待进一步明确。新近的研究发现，银屑病的发病与CD4+效应T细胞亚群——Th17细胞密切相关。银屑病患者Th17细胞高表达白介素(IL)-17、IL-22及肿瘤坏死因子(TNF)，主要作用于角质形成细胞，这与疾病的严重性相关。许多研究显示，银屑病患者葡萄膜炎的发病与TNF诱导Th1反应有关，研究认为Th1、IL-17及Th17共同参与银屑病患者葡萄膜炎的发生[8,9]。

2 银屑病患者眼部受累的临床表现及治疗

2.1 眼睑

眼睑炎是银屑病患者最常见的眼部症状，临床表现为眼睑典型的银屑病鳞屑性皮损或单纯眼睑红斑、水肿。眼睑慢性炎症可导致睑外翻、倒睫、睫毛脱落、睑组织缺损，甚至视觉损害。睑板腺功能障碍与眼睑炎有关， 有作者观察发现银屑病患者泪膜破裂时间、泪膜稳定/分泌和睑板腺功能均有下降。近期研究则显示，睑板腺功能障碍使得银屑素的生成减少，其抗菌的防护减低，增加睑结膜炎的发生[10]。

眼睑皮炎也是银屑病另一个常见的症状，发生率约为2.3%～7%。表现为眼睑境界清楚的红色斑块，上覆银白色鳞屑[11]。

脓疱性银屑病亦可出现眼部损害。Fernandes等[12]报道1例脓疱性银屑病并发干燥综合征的患者，最初表现为眼睑水肿和结膜炎，随后脓疱出现于眼睑缘上，病灶周围出现无菌性角膜浸润及点状上皮角膜损害。

眼睑炎通常可由适当的眼部护理而得以控制，包括热敷、眼睑按摩及用婴儿配方清洁乳擦洗眼睑，晚上局部涂抹红霉素眼膏。眼睑斑块可通过局部外用糖皮质激素进行治疗。睑外翻和倒睫可用润滑眼药水进行初步治疗。对严重或难治的眼部症状，包括睑外翻、睫毛脱落、眼睑组织缺损、视觉损害、红眼或累及角膜等，应予以眼科会诊治疗。

2.2 结膜

银屑病结膜炎常表现为慢性非特异性炎症，约有20%的关节病性银屑病患者发生银屑病结膜炎[11]。结膜炎症状包括流泪和分泌脓性分泌物，进一步可导致干燥病、睑球粘连、倒睫及角膜损害[13]。

干燥病（xerosis）是结膜炎的并发症之一。干眼综合征、泪腺产生泪液减少，提示患者可能患有全身性自体免疫性疾病,如银屑病、干燥综合征等。有文献报道银屑病与干眼病之间有关联[14]。研究发现银屑病患者左旋精氨酸（L-arginine）转运所需的人阳离子氨基酸转运蛋白（hCAT proteins）浓度较低，使合成眼固有免疫系统主要活性成分的β-防御素（β-defensin）抗菌肽所需的左旋精氨酸不足，导致眼固有免疫功能下降。同时左旋精氨酸代谢产物，如尿素等的含量下降，使眼部滋润不足，从而引起干眼病等症状[14]。

结膜炎出现红眼、疼痛、渗出时可采用人工泪液和眼用保湿软膏进行治疗。病情严重伴有干燥病、眼睛疼痛、睑球粘连或角膜、结膜病变时则需至眼科进一步治疗。

2.3 角膜

银屑病角膜损害较罕见，通常继发于眼睑或结膜受累，双侧发病，多位于角膜缘[13]。最常见的是点状上皮性角膜炎，病变包括浅表或深部混浊、间质浸润、浅表新生血管形成及角膜溃疡等。其病变类似于银屑病皮肤损害，表现为角膜上皮的增厚、角化不全及血管增生[1]。

周边溃疡性角膜炎（peripheral ulcerative keratitis）是罕见的周边角膜炎症性疾病，主要症状是眼睛剧痛和畏光。其病变为角膜周边环状的炎症浸润及结膜充血，并可快速发生角膜穿孔，造成视力障碍。周边角膜溶解综合征（peripheral corneal melting syndrome）是另一罕见严重的病症，表现为红眼伴疼痛，角膜变薄，进一步可发生穿孔。这两种病症最常发生在系统性疾病，如风湿性关节炎、干燥综合征、结节性多动脉炎、韦格纳肉芽肿等[15]，但也有文献报道角膜浸润和溶解可发生在银屑病患者。

银屑病角膜的损害引起眼睛疼痛、不适等局限性症状时需眼科随诊。对严重的体征和症状如急性视觉减退或显著疼痛时应及时给予药物或外科手术等积极的治疗。

2.4 葡萄膜

葡萄膜炎是一种严重影响视力的炎症性病症，其往往是双侧受累，病期较长，症状严重。银屑病葡萄膜受累以前葡萄膜炎为主。除与T淋巴细胞免疫功能紊乱及其相关的细胞因子改变有关外，银屑病并发葡萄膜炎的机制尚不清楚。近期的研究指出，约有30%的关节病性银屑病患者眼部受累，其中7%为急性前葡萄膜炎。而且在葡萄膜炎患者中人类白细胞抗原(HLA)-B27型阳性者占40%[16]。HLA-B27型阳性的葡萄膜炎患者具有高浓度的TNF-α，可能与葡萄膜炎的病情进展有关。有研究显示，在HLA-B27阳性的情况下葡萄膜炎症状更严重，且发生频繁更高。

葡萄膜炎可采用糖皮质激素有效地加以控制，也可采用睫状肌麻痹剂辅助治疗联合传统免疫调节疗法。对这些方法疗效不佳或不能耐受者，可应用生物制剂如TNF疗法。对于复杂的或严重的症状，应及时予以眼科会诊和进行HLA-B27等的检测。

2.5 晶体

Chandran等[17]的调查显示，63%银屑病患者(63/100)伴有双侧白内障，但缺乏对照组难以证实。有些研究报道显示，银屑病患者视力损害可能与接受补骨脂素长波紫外线（PUVA）治疗有关[18]。理论上PUVA可能引起白内障，补骨脂素与晶体内的蛋白质结合而增加白内障的发生风险。有研究报道应用PUVA治疗不佩戴防护眼镜的银屑病患者可导致白内障[18,19]。在这些患者中，年龄小的较老年人发病率高[19]。这是因为年轻患者晶体内的γ-晶体成分（gammacrystalline fraction）对紫外线的敏感性较老年患者高。因此，建议患者在PUVA治疗过程中应保护好眼睛及光疗后配戴紫外线防护眼镜12～24 h[18,19]。

晶体病变可导致患者视力逐渐下降、眩光(尤其在夜间)、对比敏感度下降、红反射的减少或缺失、晶体混浊等严重的症状。如出现上述症状，常规眼科评估配戴眼镜，以改善折光问题或实施白内障摘除术。

2.6 其他

色素播散综合征（pigment dispersion syndrome）是以虹膜色素上皮细胞的黑素破坏为特征，黑素沉积于眼睛前囊部位的一种罕见病变。Chandran等[17]报道13例银屑病患者并发双侧色素播散综合征。

鸟枪弹伤样视网膜脉络膜病变（BSCR）是一潜在致盲、慢性的后葡萄膜炎，以多重视网膜、脉络膜色素减退为特点的视网膜脉络膜病，可导致视网膜及视神经盘萎缩。在一项118例BSCR患者眼外临床表现的研究中发现银屑病患者占4%。BSCR被认为是一自身免疫炎症性疾病，其与HLA-A29基因紧密相关[20]。

有研究指出，一些治疗银屑病的方法可能与眼部的不良反应有关[1]。其中PUVA除了对晶体的影响外，尚与结膜充血、角膜炎、浅表点状角膜炎及角膜鳞状细胞增生有关。系统应用甲氨蝶呤可引起眼的刺激、结膜充血、干眼症及角膜炎[21]。角膜混浊及夜间视力损害与口服维A酸类药物有关联[22]。外用或系统应用糖皮质激素治疗可促进白内障形成及增加眼内压[1]。此外，特发性中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central serous chorioretinopathy，CSCR）是一种近来发现的眼部并发症，主要发生在应用糖皮质激素治疗的患者或由葡萄膜炎发展而来[23]，临床表现为视网膜和脉络膜炎症性病变，继而造成视力损害。有文献报道，长期外用糖皮质激素治疗银屑病可导致CSCR的发生，在停药一段时间后患者视力得以恢复[23]。CSCR的治疗首先应停用糖皮质激素，应用免疫抑制剂或免疫调节剂加以控制，一般预后良好，严重者可发生视力永久丧失。

3 鉴别诊断

银屑病患者眼部症状的诊断首先要排除其他疾病所引起的眼部症状。详细了解患者的病史、用药史、家族史等，以排除非银屑病的相关眼部疾病或其他系统的疾患。对于较严重的眼部症状如葡萄膜炎等，还可应用眼科相关敏感性和特异性诊断测试加以鉴别[24]。近年来，细胞学诊断技术、分子基因检测技术的应用，特别是细胞因子检测，在眼部炎症性疾病的鉴别诊断方面提供了更多的依据[24]。

4 结论

银屑病眼部受累病症比较多，几乎影响眼部的所有组成部分；然而，无论在临床或科研上仍未得到重视。由于其症状和体征细微易被忽略，若临床医生未及时明确地诊断，很可能会错失各种眼部疾病的治疗时机。皮肤科医师应该定期监测银屑病患者眼部病变。同样，眼科医师在评估眼部疾病时，仍要对有银屑病病史的患者保持警觉。

在专科或全科的诊疗中，应建立眼部银屑病或眼部并发症的筛查标准。患者随诊时应常规进行一系列的眼部系统性回顾评估，包括眼睛的不适（疼痛、刺激、异物感、眼睛干涩、畏光），睫毛脱落，眼睑红肿和疼痛，单侧或双侧红眼的病史，眼周或眼睑损害及视力的改变。建议对那些点阵系统医师全面评估指标（LS-PGA）得分＞5的银屑病患者给予眼科会诊。此外，对严重的银屑病患者应每年或每两年进行眼科常规检查和护理。

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