甘淳辨治疑难杂症医案3 则

★ 赵化成 (江西中医学院2011 级硕士研究生 南昌330004)

甘淳教授是江西省著名中医内科专家，从事临床、科研、教学工作近30 年，有丰富的临床经验，擅长诊治脾胃肝胆系统疾病及各种疑难病症。笔者有幸跟随甘淳教授学习，深感其用药精简，获效显著。现举其治疗疑难杂症医案3 则与同道共享。

1 平胃散治疗咽喉异物感案

杨某，女，59 岁，农民，2012 年10 月3 日就诊。患者自诉咽部异物感1 月余，自觉咽喉部如有灰尘覆着，吞咽正常，口淡无味，纳差，涎唾多，胃脘痞满，身体沉重，神情默默，舌淡胖边有齿痕苔白腻，脉细。辨证为痰湿停滞，脾虚气滞。治以燥湿化痰，健脾行气。予平胃散加减:苍术10g，厚朴6g，陈皮6g，炙甘草5g，姜半夏12g，茯苓10g，党参10g，苏梗6g。7剂。每日1 剂，水煎温服，服药7 剂后，异物感减轻，涎唾少，纳稍增，上方苍术增至12g，加淡竹茹10g。继服14 剂，回访咽喉异物感消失，已无明显不适。

按:痰湿留滞，困遏脾胃，阻滞气机，咽喉为气机之门户，气机被阻则咽喉不利，脾胃被困，则升运和降失常，清阳不升，诸症遂起。痰气郁结在喉则咽喉异物感，脾胃升降失常，运化失职则胃脘痞满，津液不化则痰涎壅盛，水湿不行则身体沉重，气机不畅则神情默默。故选平胃散燥湿化痰，健脾行气。方中苍术苦辛温燥，最善燥湿健脾，厚朴苦温芳香，行气散满，助苍术除湿运脾，陈皮、苏梗理气化滞，姜半夏燥湿化痰，三者以化痰散结;党参健脾、茯苓渗湿，二者相合以助脾胃运化，炙甘草调和诸药。诸药相配，共奏燥湿化痰，健脾行气之功。

2 金匮肾气丸治疗自汗案

于某，女，62 岁，退休职工，2012 年8 月13 日就诊。患者诉自汗2 月余，晨起睁开双眼即开始出汗，汗出清冷，夜晚无汗，四肢不温，虽处盛夏夜晚睡眠仍需盖棉被，心胸满闷，时感心悸，背冷，易疲劳，便溏，夜晚小便清长，舌淡苔薄白，脉沉细弱。病起于地下室练习舞蹈受凉引起，后多方治疗，观其所服汤药多为益气收敛为主，疗效甚微，辨证为脾肾阳虚、卫阳不固。治以温补脾肾，助阳护阴。予金匮肾气丸加减:淮山药10g，茯苓6g，山萸肉6g，熟地10g，泽泻6g，肉桂6g，制附片10g，菟丝子6g，巴戟天6g，五味子10g。7 剂，日1 剂，水煎温服，节制空调及冷食。二诊:自汗减轻，原方再服14 剂，停服汤药后嘱其继服丸药金匮肾气丸，每次5 丸，日3 次。1 个月后复诊自汗症状已除，怕冷症状亦减轻。

按:自汗类型繁多，五脏六腑之虚衰皆能发生汗症，病因不同，治法也异。本病属于阳虚自汗，主要责之于脾肾。素体阳虚，在地下室感寒伤阳，内经言阳入则寐，阳出则寤，晨起卫阳行于体表，卫阳虚不能顾护阴液故自汗出，胸阳不振浊阴上泛故心胸憋闷、心悸、背寒，阳虚不能温煦四肢故四肢不温，气化不利故夜尿清长。《素问·阴阳应象大论》曰:“阳在外，阴之使也。”脾肾阳气虚弱，阳不敛阴，则自汗出，治宜补脾益气，温阳敛阴，故选金匮肾气丸，配以菟丝子、巴戟天、五味子温阳敛阴之品而获效。

3 二至丸治疗舌裂案

孙某，女，51 岁，无业，2012 年10 月15 日就诊。患者诉患舌裂1 月余，饮食及饮热水即感舌头刺痛难忍，痛不欲食，每餐仅食稀粥及牛奶，身体消瘦，心烦，卧寐不安，时感口干，眼睛干涩，舌红开裂左边甚、苔少，脉弦细。西医各项检查无明显异常，服用维生素类药物治疗1 月无明显效果。辨证为肝肾阴虚，气郁化火。师二至丸之意进行加减:女贞子12g，墨旱莲12g，生地黄12g，香附10g，知母10g，栀子6g，灯芯草3g，牡丹皮6g，生甘草5g。7 剂，日1剂，水煎温服。二诊:舌头疼痛减轻，心烦减轻，已能进食蔬菜等物，上方减灯芯草、生地，继服14 剂，复诊已无明显不适，惟舌头饮食辛辣稍感不适，嘱其女贞子15g、墨旱莲15g 水煎代茶饮，调理1 个月。2个月后随访舌裂未再发。

按:甘师诊病尤重舌脉，但以舌裂为主且较顽固不愈之证在临床上并不多见。究其发病机理，主要是患者素体阴虚，脏腑内伤，肝肾阴虚日久，阴液不足使舌裂难愈。虚火上炎而致心烦、卧寐不安，口干甚至口苦。肝体阴用阳，肝阴亏虚，肝气郁结，气郁化火更伤阴液，肝开窍于目，肝阴虚则目无所养而干涩。取《素问·至真大要论》中“壮水之主，以制阳光，益火之源，以消阴翳。”之法，取二至丸之意，女贞子、墨旱莲、生地黄滋补肝肾，栀子、灯芯草、丹皮清心凉血除烦，知母清热止渴烦，香附疏肝理气，补而不滞，生甘草调和诸药且能清热。药味精简平和，既顾其阴虚之病本又疗其虚热之病标，补而不滞，滋清并行，使肝肾之阴补，疾病得愈。