内镜医师眼中胃肠病学家在未来消化肿瘤学中的作用*

Guido NJ TYTGAT

学院医疗中心阿姆斯特丹大学荷兰

引言

未来，专攻消化肿瘤学的胃肠病学专家(肿瘤-胃肠病学家)需要掌握胃肠道早期和进展期恶性肿瘤的所有内镜诊断和治疗技术。肿瘤-胃肠病学家需要有高水平的内镜专业技术以证明他们在消化肿瘤多学科团队中的核心地位，用以提高肿瘤诊治水平和改善预后。除充分的理论教学外，还需进行适当的针对大量各种肿瘤患者的指导性培训。这已超出当前标准培训项目的教授内容，且与肿瘤内科学培训内容部分重叠。这一高质量的综合培训只能在三级医院或相应的机构完成。

筛查

在当今或将来，内镜检查仍将是人群筛查的主要影像学检查方法。内镜检查可以是仅次于粪便或血清学检查的初级或次级筛查手段。不论手术、放疗或化疗有多么令人印象深刻的进展，内镜是早期肿瘤病变(或癌前病变)检出或治疗的首选方法，且总是优于对进展期肿瘤的检查和治疗。发达国家中使用内镜进行人群筛查，大多限于结直肠癌的检出，但在胃癌高发区进行胃癌筛查也有价值。因此，当今肿瘤-胃肠病学家应善于设计并实践此类人群筛检，这也应包括专业知识和在社区中传播健康生活方式以及化学预防措施。

监测

胃肠道有癌变倾向的几种疾病应推荐进行内镜监测。当前，内镜监测主要限于食管柱状上皮化生、胃癌前病变、结肠炎症性肠病、息肉切除术后以及消化道肿瘤切除或消融术后。因此，必须了解并掌握现有的和发展中的影像学检查方法，尤其应及时检出微小、早期甚至是平坦的肿瘤性病变，这些病变应以巴黎分类系统进行分级［1］。

肿瘤的诊断

高质量图像的内镜(尤其是高清晰度内镜)［2］和胶囊内镜以及靶向活检仍是检出胃肠道肿瘤的常规标准方法。这种影像学方法应能充分显示胃肠黏膜的形态，并对所有胃肠道肿瘤进行适当的组织学评估。专业知识包括适应证、禁忌证、诊断和技术上的缺陷、误区、并发症、镇静药的选择以及设备的细致消毒和监查。内镜医师也应熟悉可提高腺瘤检出率的高清晰度和高放大内镜的操作技术［3］。

内镜医师需掌握色素内镜，其通常使用靛胭脂或亚甲蓝作染料。色素内镜结合放大内镜可轻易地显示黏膜表面的细微结构(绒毛和腺管开口形态)，并预示息肉样和扁平病灶的组织类型;色素内镜也可提高长期溃疡性结肠炎患者的肿瘤检出率［4］。

未来的肿瘤-胃肠病学家也应掌握各种新的成像检查方法的专业知识。自发荧光可促进早期肿瘤性病灶的识别，其敏感性高，但由于炎症性改变的干扰，特异性中等。因此，目前自发荧光主要用来提醒内镜医师对可疑病灶进行靶向活检［5］。

多谱分析技术，如窄带显像(NBI)可变的光谱显像色彩增强［6］和 i-Scan(ISCAN，Inc.，Woburn，MA USA)可在不使用染料的情况下显示黏膜微结构和微血管。目前正在评估NBI检查胃肠道肿瘤的价值，尤其是发达国家中对 Barrett食管的检查［7］。NBI结合放大内镜判断结直肠息肉性质的敏感性和特异性分别为90%～95%和85%～90%［8，9］，较之高清晰度白光内镜的仔细检查，这些技术在多大程度上有助于促进异型增生或肿瘤组织性质的鉴别仍有争议。上述新技术(高分辨率内镜、自发荧光内镜和NBI)的联合使用，也称为三联模式内镜影像检查，可大大提高肿瘤检测的总体诊断敏感性和特异性。未来，这一方法将可能成为可疑黏膜病变的标准检测方法［10］。毋庸置疑，这些新技术也将有助于内镜检查技术的教学和培训。

共聚焦激光显微内镜的放大倍数和分辨率很高，可使组织成像接近于白光显微镜。该装置可整合在内镜头端或作为探针进行检查［11］。适应证包括对食管柱状上皮化生、结直肠平坦或隆起性病灶以及胰胆管疾病等相应部位的腺瘤或肿瘤性病变的诊断。这一新技术临床应用价值的进一步确定将主要依赖于受专业训练的肿瘤-胃肠病学家进行的大规模研究。

分子内镜或生物内镜正初露端倪，也许将成为未来胃肠道肿瘤诊断的基本方法。理论上，这类技术有可能提供肿瘤癌变的分子学特征，从而将有助于肿瘤的分期，并由此选择个性化抗癌治疗。应用荧光探针标记与特异靶分子结合的单克隆抗体或多肽仅是众多可行的技术方法之一［12，13］。

分期

全面培训的基本要求是能精通对基线水平和新辅助治疗后的患者进行合适的分级和分期［14］。超声内镜检查对准确判断肿瘤浸润深度、选择局部内镜下治疗的合适病灶以及检测胃肠道周围可疑淋巴结十分必要。没有其他成像检查方法可以与超声内镜相媲美，尤其是对局限于肠壁的病灶。同时，还可在超声内镜引导下对可疑肿块或淋巴结进行靶向细针穿刺或活检。

内镜下切除/消融技术

须掌握对隆起或平坦型肿瘤病灶进行内镜下切除或消融治疗的各种技术，包括对这些新技术的相关知识以及局限性、缺陷和并发症的了解。

内镜黏膜切除术可与透明帽或多频技术合用，在美国和欧洲主要用于高级别上皮内瘤变和早期Barrett食管癌的切除，在东南亚主要用于早期胃癌的切除，目前内镜黏膜切除术具有令人鼓舞的近期和远期疗效［15，16］。整块切除的标本可以详细并准确地进行组织病理学分析。为预防Barrett食管化生组织的癌变，相邻柱状上皮黏膜也应该被消融，最好使用射频技术［17，18］。

内镜黏膜下剥离术可进行较大病变组织的完整切除。对病变部位周围黏膜进行切开并在黏膜下注射液体抬举病灶后，可使用多种改良的针刀器械在黏膜下对病灶进行切割［19］。肿瘤局部复发的可能性较低，复发与病灶范围无关［20，21］。

破坏肿瘤组织的进展还包括超声内镜引导下在肿瘤组织内注射细胞毒或溶细胞物质等技术。

姑息治疗

对无法根除肿瘤的姑息治疗包括缓解疼痛、管饲营养支持以及对各种并发症，如化疗和放疗的毒性、黏膜炎、出血、梗阻、穿孔和瘘管、脓肿形成等的适当处理，具体治疗方法有内镜下组织破坏技术，如电凝术、氩离子凝固术或激光凝固术、内镜下扩张治疗和止血技术(如止血夹等)、支架置入术、引流术和原位短距离放射治疗等。这些技术也包括超声内镜下对腹腔神经丛的破坏和脓肿引流等。

结束语

未来消化道肿瘤领域需要能胜任现代消化道肿瘤所有技术的专业胃肠病学家和内镜医师。这将使肿瘤-胃肠病学家在上述多学科团队中发挥核心作用。在近来发表的文献中，专家们对肿瘤-胃肠病学家需求的合理性进行了充分的讨论［22］。

高质量的内镜诊断和治疗培训应作为世界范围内常规标准培训方案外的基本选项。因此，当前胃肠系统培训项目的改编对保证掌握和精通必需的技术至关重要。胃肠病专业学会和组织在保证上述目标的实现中应起关键作用［23］，这将最终提高消化道恶性肿瘤患者治疗和护理的总体质量。

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