CRRT在婴幼儿多器官衰竭治疗中的应用及护理1）

田秀兰，梁馨苓，彭银燕，许德珍，符 霞

近年来，连续肾脏替代疗法（CRRT）在成人多器官衰竭的救治中发挥着重要作用，但是在婴幼儿中应用还较少。由于婴幼儿生理及心理特殊性，缺少针对患儿的CRRT设备，以及婴幼儿CRRT治疗自身的特殊性，如血管通路、滤器的选择、容量的设置、置换液的剂量及体温变化等，临床治疗面临的困难较成人多。因此，对婴幼儿多器官衰竭者，开展有效的CRRT治疗具有非常重要的意义［1］。现将本中心2008年1月—2012年7月开展的7例CRRT治疗婴幼儿多器官功能衰竭的情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008年1月—2012年7月在我院重症小儿监护室行CRRT治疗的多器官衰竭婴幼儿7例，其中男5例，女2例；年龄最小的28d，最大的2岁11个月；最小体重3.2kg；患儿基础病包括先天性心脏病1例，噬血细胞综合征1例，瑞氏综合征1例，脑干肿瘤1例，感染性休克2例及播散性脑炎1例。

1.2 方法

1.2.1 连续性静脉－静脉血液滤过 采用美国百特Accura机，管道血液预冲量105mL，滤过器为费森尤斯AV400S，面积0.7 m2，预冲量52mL，体外循环总量为157mL。

1.2.2 血管通路 婴幼儿血管细、顺应性差、颈部粗短，暴露范围有限，穿刺操作困难，由于重症监护室婴幼儿大多数上呼吸机，颈部过度扭曲易引起呼吸困难，因此均选择股静脉置管。股静脉穿刺易于暴露和固定，分别在左、右股静脉置双腔管，导管型号5.5F，一侧为通路入口，另一侧为通路出口。

1.2.3 置换液配方 婴幼儿每小时置换液量30mL/kg～50 mL/kg［2］，用量少、变化快。生理盐水100mL～250mL＋注射用水15mL～70mL＋5%氯化钙0mL～5mL＋10%氯化钾1 mL～2mL＋25%硫酸镁0.4mL～0.6mL，5%碳酸氢钠单独从周围静脉输入。

1.2.4 技术参数 超滤量1mL/（kg·h）～2mL/（kg·h），血流速度为每分钟3mL/kg～5mL/kg，置换液剂量30mL/kg～50mL/kg［2］，超滤量根据不同病例、不同时期病情调整。

1.2.5 预冲量 婴幼儿体重轻，全身血容量少，婴幼儿的血容量约为80mL/kg，CRRT管路和血滤器的液体量约152mL，但血液净化体外血路总容量不应超过患儿血容量的10%［3］。给予血制品预冲量，预防低血压，3例血浆灌满管路，3例红细胞灌满管路，1例全血灌满管路。

1.2.6 抗凝剂 根据患儿出、凝血状态不同分别给予不同抗凝方案，对于有出血倾向的患儿给予无肝素治疗1例，低分子肝素治疗6例。

2 结果

7例多器官衰竭患儿行CRRT治疗，存活6例，死亡1例。患儿的血管通路良好、无低体温及低血压。

3 护理

3.1 心理护理 意识清醒的患儿，要转移患儿的注意力，使其放松，并固定双下肢，操作者态度和蔼，举止温柔，使患儿对医护工作者充满信任。对于烦躁不安的婴幼儿予镇静治疗，对于认知行为治疗（CBP）的患儿，应提前与病人及家属说明原因，告知治疗的必要性，取得家属的支持与配合。

3.2 病情观察 严密观察患儿的生命体征，如有创动脉监测血压随时观看，无创血压监测15min 1次，监测血压、心率、血氧饱和度、呼吸，及时采集血标本进行检查，对于刚开始做CRRT的婴幼儿，动脉血气、生化检查每半小时测1次，及时调整置换液的配方，病情稳定后视情况可以1h～2h抽血标本检测，根据检验结果调整置换液的配方，并记录好每小时的进出液量、尿量、各种引流量，保证出入量平衡。及时记录血压、脉搏、心率等各项指标。如果血压低及时调整升压药和停止超滤量，适当补充血容量，维持生命体征平稳。

3.3 血管通路的护理 防止CRRT管道脱落、扭曲、打折、堵塞，妥善固定，保持管路通畅，是保证治疗成功的有效措施。通过精心护理无一例发生脱管。

3.4 预防低体温 婴幼儿做CRRT容易发生体温不升，体温容易随着外界的改变而出现体温过低，为此将室内温度调到32℃～34℃，在血液管路动脉段和回路端用热风机加热，或者在回路端用热水袋（温度40℃～42℃）包裹大毛巾，动脉段和回路端接近双腔管回血部位的管道放置在热水袋上，经过这些方法处理，患儿体温保持35℃～36℃。

3.5 血流量不足的护理 婴幼儿双腔管经常发生血流量不足，以至CRRT无法继续，因此保证充足的血流量是完成治疗的有效手段。婴幼儿血管较细，5.5F双腔管腔较细，血流量就比较难保证充足，加上婴幼儿不配合治疗，容易躁动，给予约束带固定四肢，配合适当的镇静，如婴幼儿仍出现躁动，引起血流量不足，在动脉端侧口接上生理盐水，贴壁时就放少量盐水，解决血流量不足。

3.6 血液透析护士的选择 婴幼儿CRRT较成人难做，病情变化快，生化结果和动脉血气分析结果变化较成人大，置换液配方需要经常随着检查结果重新调整，消耗体力大，注意力需高度集中。选派反应快、承受能力强、责任心强、有经验、体力好的资深护理工作者去完成。

3.7 机器的维护 保持机器正常运转是完成CRRT的保证，良好的机器性能能反应各种报警，护士必须熟练处理机器的报警，如动脉压、静脉压、跨膜压（TMP）、滤器前压、液压及空气报警等。治疗完成后要用0.1%健之素消毒剂消毒机器，防止交叉感染。

3.8 堵管的护理 体外循环如果抗凝不足会出现堵管，一些婴幼儿因为病情需要无肝素，血流量又慢，1min 30mL，更易引起堵管，及时观察滤器前压的升高、TMP的压力、静脉壶有无血块、滤器是否发黑等。如果怀疑堵管，血液不可全部回输给婴幼儿，视情况回血1/3，或直接丢弃管路内的血，以免引起婴幼儿心力衰竭，同时用生理盐水正压封双腔管，保护好双腔管不被堵塞，重新预充管路，用全血给予预冲量继续CRRT治疗。

3.9 体温维护 婴幼儿体积小、散热快，CRRT时容易造成体温低于35℃，通过采取调高室温在32℃～34℃，机器温度调节为39℃，在回路管端置热水袋和使用热风机等措施维持体温，患儿均未发生体温过低。

4 讨论

婴幼儿多器官衰竭是儿科危重症，CRRT是模仿正常人肾小球滤过及肾小管重吸收原理，以对流的方式清除血液中的中、小分子毒素及水分，其缓慢、持续、等渗的清除溶质，具有血浆晶体渗透压改变慢、细胞外液容量变化小、血流动力学稳定等特点［4］。因此，在婴幼儿多器官衰竭的治疗中发挥着重要作用。欧美国家过去推荐5岁以下患儿采用腹膜透析治疗急性肾衰竭，由于近几年儿童血液净化设备开发完善，几乎所有需要肾脏替代治疗的患儿均可以用CRRT治疗［5，6］。由于患儿血管较细，双腔管选择的种类又少，保证血流量是一个难题。双腔管血流量不足影响CRRT的顺利进行，如何保证充足血流量是一个关键问题。要求血液透析护士具备丰富的临床经验、熟练的操作技术和灵活的应变能力。密切监测血气分析和生化八项，及时配制合适的置换液配方，纠正内环境紊乱，提高其治愈率。

［1］王云燕，刘晓莉，刘均敏.血液透析器出现凝血的原因分析和护理［J］.解放军护理杂志，2006，22（5）：26－27.

［2］朱颖.连续性血液净化在儿童危重症中的应用［J］.中国当代儿科杂志，2012，2（12）：147.

［3］王质刚.血液净化学［M］.北京：北京科学出版社，2003：370.

［4］胡振杰，刘丽霞，孙丽霄，等.连续性静－静脉血液滤过对内毒素休克血流动力学的影响［J］.中国危重症急救医学，2005，17（4）：234－237.

［5］Symons JM，Chua AN，Somers MJG，etal.Demographic characteristics of pediatric continuous renal replacement therapy：A report of the prospective pediatric continuous renal replacement therapy registry［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2007，2（4）：732－738.

［6］Symons JM，Brophy PD，Gregory MJ，etal.Continuous renal replacement therapy in children up to 10kg［J］.Am J Kidney Dis，2003，41（5）：984－989.