舍曲林对女性尿道综合征患者P300及生存质量的影响

杨 涛 张 岚 袁凡丽 可成名 骆志坚 熊勋波 向明清 程骏章

女性尿道综合征(female urethral syndrome，FUS)是指以下尿路刺激症状为主，而无膀胱尿道器质性病变、无明显菌尿的一组症候群。该病多发于中青年妇女，所以常称为女性尿道综合征(FUS)［1］，约占膀胱刺激征的45% ～50%，目前病因尚不完全清楚，容易误诊为尿路感染。有研究显示FUS患者中，来就诊时约60%的患者存在精神异常［2］，国内已有报道使用抗抑郁药物治疗后患者症状得到缓解，但使用舍曲林干预研究的甚少，综合研究患者人格特征、抗抑郁药物对患者认知功能及生存质量影响的研究更少。故本研究拟在新型抗抑郁药物舍曲林的干预下探讨FUS患者认知功能和生存质量的改变。

1 对象与方法

1.1 对象 FUS组:均为2010年10月～2012年5月在长江大学附属第一医院肾内科门诊就诊及住院而后转诊神经内科住院的患者，符合第二届全国肾脏病学术会议关于尿道综合征的诊断标准:(1)有尿频、排尿不适等尿道刺激症状，日间平均排尿1～3次/h，尿量不多，伴尿痛、耻骨上疼痛、下腹坠胀，尤以尿频、排尿不适为突出。(2)影响夫妻生活，很难达到性高潮。(3)多次尿沉渣镜检和中段尿培养无细菌生长或菌落数＜10000/ml，且又排除了假阴性可能，排除尿路结核菌、厌氧菌及真菌感染，排除尿路衣原体、支原体、淋球菌感染的可能性。尿常规正常。(4)妇科检查无异常。(5)无不洁性交史。对照组:均来自我院体检中心的健康人群，体检均未发现躯体疾病，按年龄、受教育年限与FUS组相匹配的原则选取，无精神疾病史及精神病家族史。所有受试者均得到受试者本人及家属同意，并签署知情同意书，均为右利手。本研究经长江大学附属第一医院伦理委员会审核批准。

共入组患者84例(FUS组)，健康对照者76例(对照组);均为女性，已婚已育。其中FUS组平均年龄(41.52 ±5.68)岁，平均病程(16.23 ±9.42)个月，平均受教育程度(14.10±1.86)年;对照组平均年龄(42.71 ±4.92)岁，平均受教育程度(13.87 ±1.94)年;两组在年龄和受教育程度上差异均无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 神经心理测试 所有受试者入组时均接受16种人格因素问卷(16PF)，了解其人格特征;采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)进行认知功能评估，采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)和汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评价所有受试者的情绪状态;采用尿道综合征症状评分量表(FUSS)评定患者治疗前后症状缓解情况［4］，采用《世界卫生组织生存质量测定量表简表》(WHOQOL-BREF)测试以了解其生存质量。所有神经心理学测试由两名接受过培训的神经内科医师完成(Kappa值 ＞0.80)。

1.2.1.1 16PF 采用华东师范大学戴忠恒修订的RBCattell16项个性因素测量表，量表共包括187个题目，16个角度，评分越高，表明某种个性因素越突出［3］。

1.2.1.2 MoCA量表 采用北京版本，文化程度≤12年总分加1分，整个量表总分30分，≥26分为正常。

1.2.1.3 FUSS量表 评定患者治疗前后症状缓解情况［4］。FUSS量表包含以下项目:夜尿次数、尿频、尿急、尿痛、排尿不尽感、排尿费力、下腹疼痛感、会阴部位不适、直肠坠胀感、焦虑感、影响性生活质量。从无、轻度、中度、重度依次评 0、1、2、3 分。

1.2.1.4 WHOQOL-BREF 测试以了解其生存质量，WHOQOL-BREF共有26个条目，包括生理、心理、社会关系、环境4个领域和反映总的健康状况和生存质量两个条目，每个条目采用1～5分的5级计分法，得分越高，说明生存质量越好，该量表具有良好的信度和效度［5，6］。

1.2.2 P300测定 采用丹麦KeyPoint脑电生理仪完成听觉P300检测。电极位置参照国际脑电图学会10/20标准，安置于前额区、中央区和顶区(Fz点、Cz点和Pz点)，参考电极置于右耳垂M2点，前额点接地，所有电极的电阻低于5 kQ，分析时间为600 ms。被检测者接受双耳的短音刺激，刺激频率为1次/s，刺激持续时间10 ms，灵敏度为5 μV。采用两套触发和刺激系统、两个独立的时间窗口来进行P300检测。非靶刺激(NT)强度为85 dB，频率为1000 Hz，占80%。靶刺激(T)频率为2000 Hz，强度为95 dB，随机出现，串插在非靶刺激中，占20%。所有受试者听力正常。分析指标仅为靶刺激P300潜伏期和波幅。

1.2.3 干预方法 FUS组接受舍曲林(50 mg/d)治疗12周后再次评定HAMA量表，P300，MoCA量表和WHOQOL-BREF量表;所有患者均未发生明显不良反应。

1.2.4 统计学处理 所有数据采用SPSS17.0软件来完成，数据描述采用均数±标准差()，数值变量组间采用t检验。

2 结果

2.1 两组人格评分比较 与对照组相比，FUS组16PF因子分中，乐群性、聪慧性、稳定性、实验性、自律性因子得分均低于对照组(P＜0.01);敏感性、怀疑性、忧虑性、紧张性因子得分高于对照组(P＜0.01)。见表1。

表1 FUS组与对照组16PF原始分比较()

表1 FUS组与对照组16PF原始分比较()

16PF FUS组 (n=84)对照组(n=76) t值 P值12.21 ±3.23 10.96 ±3.47 2.36 0.029.98 ±2.13 11.10 ±2.56 －3.02 0.00聪慧性 7.95 ±1.41 8.52 ±1.65 －2.36 0.02稳定性 13.16 ±2.23 14.21 ±2.18 －3.01 0.00恃强性 9.76 ±3.23 9.35 ±3.02 0.83 0.41兴奋性 10.27 ±3.54 10.62 ±3.43 －0.63 5.23有恒性 13.56 ±3.44 13.43 ±3.20 0.25 0.81敢为性 8.69 ±3.25 8.47 ±3.57 0.41 0.68敏感性 12.63 ±1.99 11.65 ±2.13 3.01 0.00怀疑性 11.87 ±2.37 10.54 ±2.76 3.28 0.00幻想性 12.72 ±3.58 12.68 ±3.75 0.07 0.99世故性 8.98 ±2.16 9.15 ±2.33 －0.48 0.63忧虑性 12.96 ±3.12 11.48 ±3.28 2.92 0.00实验性 10.83 ±2.16 11.59 ±2.44 －2.09 0.04独立性 12.36 ±3.52 12.15 ±3.43 0.38 0.70自律性 11.81 ±2.68 12.85 ±2.84 －2.38 0.02紧张性乐群性

2.2 两组各临床量表评分及P300比较 治疗前，FUS组MoCA评分、P300波幅、WHOQOL-BREF测试在生理领域、心理领域、社会关系领域的评分均明显低于对照组(P＜0.01)，HAMA评分和P300潜伏期明显高于对照组(P＜0.01)，HAMD评分和环境领域评分差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后FUS组P300波幅、WHOQOL-BREF测试生理领域、心理领域、社会关系领域的评分较治疗前明显增加(P＜0.01)，HAMA量表评分及FUSS量表评分较治疗前明显减少(P＜0.01)，FUS组P300波幅及心理领域评分较对照组仍低(P＜0.01)，MoCA量表评分和P300潜伏期治疗前后无明显变化(P＞0.05)。见表2。其中P300波幅减分值与FUSS减分值相关分析表明存在相关(r=0.73，P=0.031)。

表2 FUS组与对照组各临床量表评分及P300比较()

表2 FUS组与对照组各临床量表评分及P300比较()

注:FUS组治疗前与对照组比较，*P＜0.01

3 讨论

FUS患者常反复就诊于综合医院肾内科及泌尿外科，给予α受体阻滞剂、抗生素，甚至手术治疗，症状虽然好转，但仍反复发作，其确切发病机制目前尚不完全清楚。已有研究表明此类患者存在明显焦虑症状［2］，本研究亦显示FUS组HAMA评分明显高于对照组，抑郁症状不明显，经过治疗，焦虑评分虽然明显下降，但仍高于对照组。这可能与FUS患者存在焦虑特质有关［7］，而这一特质人格使患者病程可达数年之久，最终使患者认知功能逐步损害，生存质量下降。本研究发现与对照组相比，FUS组16PF因子分中，乐群性、聪慧性、稳定性、实验性、自律性因子得分均低于对照组(P＜0.01);敏感性、怀疑性、忧虑性、紧张性因子得分高于对照组。提示FUS患者具有一些不良的人格特征，如情绪不稳、容易冲动、抽象思维差、思维守旧、敏感多疑、紧张忧虑。这些人格特质与患者存在明显焦虑障碍的特点相符合，经过治疗后，患者HAMA评分仍明显高于对照组，这进一步说明FUS患者存在焦虑的人格特质。

有学者认为相对于男性前列腺炎来说，FUS为女性前列腺炎［8］，但目前确切病因尚不完全清楚。还有学者认为其发病与排尿控制功能发育不全及退化，膀胱尿道肌肉痉挛，雌激素水平下降有关［9］，但均不能完全解释所有症状，如经膀胱镜观察绝经后FUS患者的膀胱，可见三角区黏膜脱落、充血、浅溃疡形成［10］，此外，雌激素分泌水平降低也可引起尿道外口肉阜和尿道黏膜脱垂，但是很多FUS患者为育年期女性，没有以上病理改变。有研究表明FUS患者和前列腺炎、间质性膀胱炎及慢性骨盆疼痛患者均存在膀胱上皮组织及钾回收功能的紊乱［11，12］，但对其治疗目前尚无任何建设性意见。故从尿道动力学，激素水平下降及细胞功能紊乱均无法完全解释FUS发病机理。

神经生化研究发现FUS患者大脑中存在5-羟色胺(5-HT)水平的降低，而5-HT和患者的焦虑情绪是密切相关;同时5-HT降低也可导致感觉/疼痛阈的降低从而导致患者的躯体不适［12］。躯体化障碍(Somatization disorders，SD)是以各种躯体症状为主要临床表现，而不能用现代医学检验手段证实有器质性损害;部分SD患者以尿频、尿急、尿痛为主要症状，故有学者认为FUS属于SD的一个亚型。Barbee JC等［14］认为“优势观念”的认知特点与患者的焦虑情绪及躯体化症状明显相关，尽管各种医学检查结果都正常，医生反复向其解释均不能消除患者疑虑，这说明FUS患者存在认知功能的改变。P300是事件相关电位(ERP)的内源成分，能反映感知、记忆、理解、判断、推理和情感等心理活动，是判断认知功能的电生理指标。其潜伏期提示大脑在识别刺激中对事件进行编码、分类、识别的速度，能客观地反映大脑认知功能和判断功能等高级思维活动［15］，而P300波幅代表受试者对信息的感受能力和资源投入的多少［16］。本研究也显示FUS组较对照组P300波幅降低，潜伏期延长，这提示患者大脑的认知资源减少，注意的分配能力降低，进而出现注意、记忆、思维、逻辑推理等认知功能的损害;临床上表现为扭曲的推理，产生各种躯体症状的优势观念;FUS组MoCA评分明显低于对照组，这进一步支持FUS患者存在认知功能的损害。经过12周舍曲林的干预治疗，FUSS量表评分明显下降，临床症状明显缓解，MoCA评分和P300波幅明显增加，而P300潜伏期于治疗前后差异无统计学意义;其中P300波幅减分值与FUSS减分值存在相关，说明经过舍曲林治疗，患者对外界事物的感知，注意的分配能力明显提高，而大脑认知功能和判断功能等高级思维活动没有明显改变。同样反映认知功能的MoCA量表治疗后评分和对照组相比，差异无统计学意义，之所以有这样的差异，可能与MoCA量表的敏感性低于P300有关，以往已有类似的报道［17］。

国内有众多研究表明SSRIs类药物对FUS有效，但很少关注药物不良反应对患者生存质量的影响。舍曲林是目前唯一对DA再摄取有抑制作用的SSRIs，也是唯一不升高催乳素的SSRIs，且无明显抗胆碱能作用，药物相互作用少，明显优于其他SSRIs［18］。目前国内尚未见舍曲林治疗FUS的报道，本研究显示采用舍曲林进行干预治疗的依从性良好，所有患者对药物耐受性好，无脱落病例，减少了药物不良反应对患者生存质量的影响。本研究亦显示，治疗前FUS组生存质量的生理领域、心理领域、社会关系领域的评分明显低于对照组，经过治疗后，这3个领域的评分均明显增高。这可能与舍曲林提高突触间隙5-HT浓度而致感觉、疼痛阈明显升高而减轻患者疼痛不适，同时也能缓解精力不足及焦虑抑郁情绪，提高其社会支持的满足感，对心理领域的各个方面亦能明显缓解。治疗后心理领域评分仍低于对照组，这一方面可能因为药物治疗的剂量和疗程不够，另一方面也可能是因为FUS患者存在人格的异常，心理领域的干预不能仅仅靠药物，还应该有心理干预等综合干预措施的参与。

综上所述，尿道综合征患者存在明显人格异常及认知功能障碍，舍曲林治疗能改善患者认知功能和生存质量，P300可作为评价认知功能的敏感指标。

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