住院老年抑郁症治疗方案分析

陈雪彦 毛佩贤

随着社会的进步和老年人口比例的增大，老年抑郁症患者有逐年增加的趋势。有研究显示，老年抑郁症的发病率随年龄增加而升高，最高可达11.4%［1］，其临床表现趋于不典型，焦虑、激越症状常见，伴有认知功能障碍和较多的躯体不适主诉［2］，且具有更高的自杀风险［3，4］。目前临床治疗以抗抑郁药为主，常合并无抽搐电休克治疗(modify electroconvulsive therapy，MECT)和抗焦虑、抗精神病等多种药物，尽管使用多种药物和治疗措施，但仍有约70%的患者恢复不佳，老年抑郁症总体治疗较困难、复发率高、预后欠佳。本研究针对老年抑郁症住院患者的治疗方案进行研究分析，对比不同治疗方案的疗效和不良反应。

1 对象和方法

1.1 对象 通过计算机检索自2012年1月～2013年3月我院住院患者，诊断符合ICD-10抑郁障碍诊断标准;年龄≥60岁;病例资料齐全的住院患者113例。其中男42例，女71例;年龄60～81岁，平均年龄(68.60±6.53)岁;首次住院77例，2次及以上住院36例。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 采用自编的病例收集表进行资料收集，内容包括性别、年龄、病程、住院次数、药物治疗种类及剂量、MECT治疗方案、伴随症状、疗效等项。

1.2.2 统计学方法 使用SPSS19.0统计软件进行处理，并进行χ2检验分析患者治疗情况，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 抗抑郁药物使用情况

2.1.1 初始药物治疗 选择一种抗抑郁药治疗106例(93.8%)，两种药物联合治疗7例(6.2%)。单药治疗具体情况见表1。

表1 首选单药治疗的抗抑郁药种类及剂量(n=106)

2.1.2 药物治疗调整 共有30例在治疗中进行抗抑郁药种类的调整，换药的原因分别是疗效不佳(21/30)和药物不良反应(9/30)。3例患者在选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI)类中不同药物种类调整，3例患者由去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)或去甲肾上腺素与特异性5-HT能抗抑郁药物(NaSSA)改为SSRI类，8例首选SSRI治疗换成SNRI或NaSSA，4例在两种不同的双通道药物之间调整，9例由单药治疗改为双药联合治疗，由传统药物换为新型药物的2例，1例患者由联合治疗换为其他两种药物联合治疗。

2.1.3 药物联合治疗 单药治疗的患者年龄60～81岁，平均(68.2±6.8)岁;联合治疗的患者年龄65～77岁，平均(71.2 ±3.3)岁，差异有显著性(P ＜0.05)。

首选两种抗抑郁药物联合使用的7例，合并用药最常使用米氮平。分别为文拉法辛75 mg/d+米氮平30 mg/d，舍曲林150 mg/d+米氮平45 mg/d，舍曲林100 mg/d+米氮平15 mg/d，艾司西酞普兰10 mg/d+米氮平45 mg/d，西酞普兰20 mg/d+米氮平30 mg/d，帕罗西汀40 mg/d+米氮平30 mg/d，舍曲林50 mg/d+马普替林50 mg/d，合并用药原因单药治疗疗效不佳(3/7)或单一用药高剂量治疗不良反应大多难以耐受(4/7)。

由单药治疗换为联合治疗的9例，分别为舍曲林50 mg/d换为舍曲林50 mg/d+马普替林50 mg/d，帕罗西汀40 mg/d换为帕罗西汀20 mg/d+米氮平45 mg/d，米氮平45 mg/d换为米氮平30 mg/d+马普替林87.5 mg/d，米氮平45 mg/d换为米氮平45 mg/d+艾司西酞普兰15 mg/d，艾司西酞普兰10 mg/d换为艾司西酞普兰10 mg/d+米氮平45 mg/d，米氮平45 mg/d换为米氮平45 mg/d+文拉法辛75 mg/d，艾司西酞普兰20 mg/d换为艾司西酞普兰10 mg/d+米氮平30 mg/d，艾司西酞普兰10 mg/d换为艾司西酞普兰10 mg/d+度洛西汀60 mg/d，米氮平45 mg/d换为米氮平45 mg/d+文拉法辛75 mg/d。

2.2 合并用药 合并使用抗精神病药物(36/113)，均为小剂量应用，其中喹硫平33例，6.25～100.00 mg/d;奥氮平2 例，2.5 ～5.0 mg/d;利培酮1 例，1 mg/d。合并苯二氮 类药物(85/113)，抗焦虑及辅助睡眠，其中有44例两种及以上苯二氮 类药物合用。抗焦虑药与抗精神病药物联合应用(8/113)。

2.3 无抽搐电休克(MECT)治疗 采用药物合并MECT治疗42例，年龄60～79岁，平均年龄(66.7±6.1)岁;单纯药物治疗71例，年龄60～81岁，平均(69.8 ±6.5)岁，差异无显著性(P ＞0.05)。MECT 平均治疗次数为(6.5±2.5)次。MECT治疗出现不良反应50%(21/42)，其中16例一过性记忆障碍，3例血压波动，1例呼吸恢复缓慢，1例心律失常。

2.4 疗效评价 患者出院时按照是否临床治愈为标准评定抗抑郁疗效，合并 MECT治疗痊愈12例(28.6%)，有残留症状30 例(71.4%);药物治疗痊愈11 例(15.5%)，有残留症状60 例(84.5%)，差异有显著性(χ2=5.58，P=0.049)。

将患者分为首次住院(48/113)和重复住院(65/113)，在重复住院患者中MECT合并药物治疗痊愈(4/18)，好转(14/18)，未愈(0/18);单纯药物治疗痊愈(6/47)，好转(32/65)，未愈(9/65)，差异无显著性(P ＞0.05)。

将患者分为伴有明显焦虑症状(68/113)和不伴有明显焦虑情绪(45/113)，伴有明显焦虑症状患者治愈(7/68)，不伴有明显焦虑症状患者治愈(16/29)，差异具有显著性(χ2=10.660，P ＜0.05)。

3 讨论

本研究选择了精神病专科医院老年科14个月的住院老年抑郁症患者治疗情况进行分析，数据具有一定的代表性，能够反映目前老年期抑郁障碍抗抑郁治疗的现状。本研究显示，93.8%的初始治疗选择一种抗抑郁药，符合抑郁症的治疗原则。从药物的选择比例分析，由于SSRI、SNRI和NaSSA类等新型抗抑郁药具有疗效肯定、耐受性好和服用简便等优点，也很少有药物过量的报道，故目前推荐作为老年抑郁症患者的首选用药［5］，在新型抗抑郁药中舍曲林、米氮平、度洛西汀、文拉法辛使用比例较高，帕罗西汀、艾司西酞普兰、西酞普兰、氟伏沙明使用比例较低，反映出目前临床药物的选择基本遵循了以药物受体药理学特征为导向的原则。帕罗西汀虽然疗效尚可，但由于抗胆碱作用较强限制了其在老年人群的应用;艾司西酞普兰、西酞普兰由于对心脏传导的潜在影响，美国FDA对此提出了警告，可能是使用比例较少的原因之一。联合两种抗抑郁药治疗比例很少，年龄较大，差异有显著性。可能与患者病程较长，药物耐受性较差有关。本研究显示，米氮平为联合治疗的首选药物［6］。可能的原因是，其一，米氮平对肝P450酶的影响较小，与其他药物联合使用很少出现药物之间的相互作用;其二，米氮平的药理作用机制独特，与SSRI、SNRI联合使用一般不会增加5-HT综合征的风险。

非典型抗精神病药物主要通过拮抗5-HT2A受体发挥作用。临床上常联用抗精神病药物和抗抑郁药物治疗伴有精神病症状的抑郁症、难治性抑郁症及双相情感障碍［7］。本调查中抗精神病药物使用剂量较小，多为改善睡眠及躯体不适症状，提高抗抑郁治疗效果。但使用抗精神病药物的诸多不良反应，临床医生应提高警惕。

MECT作为抑郁症患者常用的治疗方式，对于急性期的老年抑郁症患者安全有效［8］，维持性MECT有助于防止抑郁症的复发［9］。因其具有疗效显著、起效迅速的特点，对自杀自伤、木僵拒食等患者常作为首选治疗，对于难治性抑郁症也常合并MECT。本研究中MECT合并药物与单用药物治疗相比年龄无显著性差异，使用MECT治疗的具有更高的临床痊愈率，42例MECT治疗的患者中仅5例出现躯体副反应而停用，提示对于老年患者，MECT不失为一项安全有效的治疗手段。本研究中对于多次住院的患者进行疗效比较，发现MECT合并药物与用药物治疗相比疗效无显著性差异，但使用MECT治疗的无无效患者，且痊愈率更高22%(4/18)，与总体痊愈率更接近20%(23/113)，提示对反复发作单纯药物治疗效果差的患者可尝试使用。

老年抑郁患者常伴有躯体、精神焦虑，因此较多患者合并使用苯二氮 类药物，以达到缓解焦虑症状的作用。本研究中发现合并有明显焦虑症状的患者临床治愈率低，差异具有显著性(P＜0.05)，提示临床医生在治疗过程中应采取更积极的措施缓解患者的焦虑症状。在本研究中75%患者合并使用苯二氮 类药物，40%患者合并两种以上该类药物，应注意使用苯二氮类药物所致的依赖及滥用问题，且大剂量使用苯二氮类药物可致认知能力下降，老年患者还会增加摔伤风险。可建议使用非苯二氮 抗焦虑药物，如丁螺环酮、坦度螺酮，与抗抑郁药物合用增加疗效。。

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