北京市远郊区县居民对双向转诊认知及满意度的调查研究

李金亮，李淑君，单 楠，聂 鹏，王 烨

2006年，国务院办公厅转发的《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中指出:“实行社区卫生服务机构与大中型医院多种形式的联合与合作，建立分级医疗和双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点”［1］。2012年，国务院办公厅转发的《关于县级公立医院综合改革试点的意见》进一步指出:“积极探索以多种方式建立县级医院与基层医疗卫生机构的分工协作机制，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的医疗服务模式”［2］。目前，北京市在双向转诊制度的积极探索和实践中试行了多种模式。延庆县作为北京市远郊区县，山区面积大，交通不便，农村人口多，防病、治病意识弱，在社区卫生服务的认识及利用上较差，随着农村医保政策的出台，县医院门诊量不断增加的同时也给患者带来了不便，使“看病难”的问题难以解决，因此加强县医院与对口支援社区的双向转诊制度对于提高卫生资源利用效率，缓解群众“看病难、看病贵”等问题具有重要意义。本研究通过对比接受过转诊服务患者与未接受过转诊服务患者对双向转诊的认知与满意度，分析双向转诊制度实施效果及存在的问题，提出针对性对策，为进一步完善远郊区县双向转诊提供建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2011年12月—2012年9月来我院就诊的患者作为研究对象，其中接受过双向转诊服务患者180例，未接受过双向转诊服务患者118例。

1.2 方法 根据北京市实施双向转诊的经验，借鉴国内双向转诊满意度调查的相关指标，自行设计调查问卷，由经培训后的调查员收集资料。共发放调查问卷300份，有效问卷298份(其中接受过双向转诊服务患者180份，未接受过双向转诊服务患者118份)，有效回收率为99.3%。

1.3 统计学方法 采用Eptdata 3.0进行数据录入，运用SPSS 16.0统计软件对调查数据进行统计分析。计数资料以率表示，采用χ2检验，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况

2.1.1 接受过双向转诊服务 共有180例患者接受过双向转诊服务，其中男71例 (占39.4%)，女109例 (占60.6%);40～60岁89例 (占49.4%)，60岁以上13例 (占7.2%);初、高中及大专学历共122例 (占67.6%)，本科及以上34例 (占18.9%);月收入2 000元以上65例 (占36.1%);新农合医疗保险101例 (占56.1%)，城镇职工和居民医疗保险67例 (占37.2%)，自费医疗12例 (占6.7%)。

2.1.2 未接受过双向转诊服务 共有118例患者未接受过双向转诊服务，其中男 49例 (占 41.5%)，女 69例 (占58.5%);40～60岁55例 (占46.6%)，60岁以上9例 (占7.6%);初、高中及大专学历共82例 (占69.5%)，本科及以上17例 (占14.4%);月收入2 000元以上36例 (占30.5%);新农合医疗保险51例 (占43.2%)，城镇职工和居民医疗保险63例 (占53.4%)，自费医疗4例 (占3.4%)。

2.2 就诊选择意愿分析 接受过双向转诊服务的患者患病后首选社区就诊的占21.9%(39/178)，首选医院的占62.9%(112/178)，自我医疗的占15.2%(27/178);未接受过双向转诊服务的患者患病后首选社区的占12.8%(15/117)，首选医院的占83.8%(98/117)，自我医疗的占3.4%(4/117);二者差异有统计学意义 (χ2=16.768，P＜0.05)。接受过双向转诊服务的患者首诊去社区卫生服务机构的比例比未接受过的患者高9.1%。

2.3 双向转诊知晓途径分析 接受与未接受过转诊服务的患者双向转诊知晓途径构成比间差异无统计学意义 (χ2=6.903，P＞0.05);接受过双向转诊服务的患者双向转诊知晓途径构成比间差异有统计学意义 (χ2=102.300，P＜0.05);未接受过双向转诊服务的患者双向转诊知晓途径构成比间差异亦有统计学意义 (χ2=74.912，P＜0.05，见表1)。

2.4 患者愿意上转的原因分析 接受与未接受过转诊服务患者的上转原因构成比间差异有统计学意义 (χ2=11.797，P＜0.05，见表2)。

表1 双向转诊的知晓途径〔人次数 (%)〕Table1 The pathway to know two－way referral

表2 患者愿意接受上转的原因〔人次数 (%)〕Table2 The reason of patients willing to accept upward referral

2.5 患者对下转的认知情况分析 通过对患者回社区康复治疗意愿的分析可知，愿意在病情稳定后回社区治疗的患者占71.8%(214/298)，不愿意的占28.2%(84/298);接受过转诊服务的患者愿意回社区的占74.4%(134/180)，未接受过转诊服务的患者占67.8%(80/118)，二者差异无统计学意义(χ2=1.556，P＞0.05)。接受与未接受过转诊服务的患者愿意接受下转原因的构成分布间差异无统计学意义 (χ2=0.742，P＞0.05，见表3);不愿意接受下转原因的构成分布间差异亦无统计学意义 (χ2=3.885，P＞0.05，见表4)。

表3 患者愿意接受下转的原因〔人次数 (%)〕Table3 The reason of patients willing to return to the community

表4 患者不愿意接受下转的原因〔人次数 (%)〕Table4 The reason of not willing to return to the community

2.6 患者双向转诊满意度分析 对于定点医院在接受转诊来的患者是否及时的问题上，74.4%(134/180)的患者认为及时，22.2%(40/180)认为一般，3.4%(6/180)认为不及时。患者认为定点医院接诊是否及时的构成比间差异有统计学意义 (χ2=219.800，P ＜0.05)。

在对转诊治疗效果的满意度评价中，患者对转诊治疗效果满意的占76.7%(138/180)，认为治疗效果一般的占21.1%(38/180)，不满意的占2.2%(4/180)。患者对转诊治疗效果满意度构成比间差异有统计学意义 (χ2=36.880，P＜0.05)。

3 讨论

3.1 转诊制度的实施有利于提高患者对社区卫生服务机构的认识，但社区卫生服务机构医疗资源的利用度仍较低，应加强患者对社区卫生服务机构的认识，充分发挥社区“守门人”的作用 本研究显示，接受过双向转诊服务的患者首诊去社区的比例比未接受过转诊服务的患者高9.1%，表明有过转诊经历的患者对社区更加了解，因此对其利用度更大。但从整体来看，社区卫生服务机构的利用度仍较低，患者在患病后首选去医院的比例最高 (＞60%)，首选去社区卫生服务机构的患者在15%左右，其原因可能为患者对社区医疗水平不信任。受传统观念影响，社会普遍认为社区卫生服务机构医疗条件差、服务水平低，对社区卫生服务机构缺乏足够的信任，而这种看法忽略了社区卫生服务机构“六位一体”的职能在慢性病管理和全民健康保健中的优势作用，最终导致了社区首诊与双向转诊过程中的认识偏差［3］。本研究还显示从医院和社区卫生服务机构方面接受双向转诊的信息是患者认知的主要渠道，占到20%～45%，电视、报纸杂志等渠道没有达到应有的效果。在对社区卫生服务机构认知水平不能短时间普遍提高的前提下，通过采取有效方式，促进双向转诊的实施将有利于提高患者对社区卫生服务机构的认识，同时相关部门应该加大宣传力度，使社区卫生服务深入人心，充分发挥社区卫生服务机构“守门人”的作用。

3.2 双向转诊制度的实施应“以病人为中心”，通过加强二级医院与社区卫生服务机构的联系方便患者就医 延庆县医院与对口支援社区卫生服务机构建立了双向转诊预约平台，开通绿色服务通道。研究发现，患者在愿意接受上转的原因中，上级医疗技术、药品、检查设备仍是患者考虑的主要因素，“通过转诊可预约专家”也是接受过转诊服务患者考虑的主要原因;患者在愿意接受下转的原因中，医保报销比例高是患者考虑的主要因素，“下转后仍能得到上级医生的指导”也是患者考虑的主要原因，可见这种对口支援式的医疗协作对双向转诊的实施发挥了一定作用。双向转诊工作与对口支援工作是密不可分的［3］，以医疗协作方式开展上级医院与社区卫生服务中心的对口支援，应“以病人为中心”，两者间的互动以疾病的发展和转归为依据，社区卫生服务机构应该定位于常见病和多发病的预防和治疗，而综合医院应该以疑难病、复杂病和急症抢救为主［4］。

3.3 社区卫生服务机构的自身整体水平有待进一步提高，应起更主动的作用，保证转诊服务的连续性 通过研究显示，患者不愿意回社区康复治疗最主要的原因就是“不信任社区医疗水平”，其次是“转诊繁琐”和“认为没有必要”。虽然北京市对社区卫生服务机构的整体建设和设备配置制定、实施了统一的规划标准，但硬件上的提升不足以弥补社区卫生服务机构在人员队伍等方面的缺失，影响了社区卫生服务机构的业务开展和“六位一体”职能的体现［5］，导致患者对社区服务水平不信任，因此全面提高社区卫生服务中心 (站)的服务质量势在必行［6］。

由于居民生活在社区，即使生病被转到大医院，最终也要回到社区，全科医生应充分发挥提供以家庭为单位的连续性［4］，为患者转诊提供全程连续性服务，及时与上级医院沟通保证患者转诊的顺利进行。由于延庆县居民大多为农民，防病意识较差，因此在下转回社区时很多患者认为没必要而不愿意下转，社区卫生服务机构应主动与社区居民联系，开展慢性病、常见病的治疗与防病治病的宣传工作。

3.4 卫生行政部门应加强对双向转诊的政策支持与规范管理 本研究项目的实施对远郊区县的双向转诊模式进行了有益的探索，研究显示，患者对于双向转诊接诊的及时性与治疗效果的满意度较高，满意度均达到70%以上，可见在双向转诊实施过程中，卫生系统的反应性较好，群众满意度较高，对于进一步扩大双向转诊制度实施范围具有一定的可行性。但是，延庆县二级医院与社区卫生服务机构的双向转诊仍是医疗机构之间在自愿的基础上以友好协作的方式进行，缺乏统一的转诊标准和统一管理，因此迫切需要有关部门出台相关政策予以正确引导，规范管理，对医疗保险报销制度、社区卫生服务机构公用经费补偿制度、社区卫生首诊制度等相关配套政策进行及时有效的调整和补充，使之能为双向转诊顺利进行提供政策保障［7－8］。

1 国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见［Z］.2006.

2 关于县级公立医院综合改革试点的意见［Z］.2012.

3 王辉，季和平，孙滨.北京市社区双向转诊现状及患者需求分析［J］.中国全科医学，2011，14(10):3195.

4 刘运杰，王艳红，张智勇，等.三级医院与社区医院住院患者双向转诊路径初探 ［J］.中国全科医学，2010，13(3):701.

5 徐小平，李玉珍，徐润龙.常山县县乡医疗机构双向转诊延伸服务的实践探索［J］.中国全科医学，2010，13(3):799.

6 刘梅，陈金华，彭晓明.社区卫生服务实施双向转诊存在的问题及对策［J］.中国初级卫生保健，2003，17(8):39.

7 甘筱青，李红.基于系统动力学的双向转诊“下转难”现象研究［J］.中国全科医学，2010，13(10):3141.

8 徐长恩，全世超，周新朝.双向转诊下转难影响因素量化分析［J］.中国卫生事业管理，2009，26(6):375.