论医学模拟技术在诊断学实践教学中的应用

陈建胜，孙丽娜，周晓惠，李捷翔

（1.福建医科大学 临床技能教学中心，福建 福州 350108；2.南京军区福州总医院 干部病房，福建 福州 350025）

临床诊断学是一门医学桥梁课程，是培养医学生临床操作能力和正确的临床思维方式的主干课程，要掌握好这门课程知识，离不开临床实践和动手能力的训练[1－2]。

2005年福建医科大学在临床诊断学实验室引入医学模拟技术并运用于诊断学实践教学，2008年成立临床技能教学中心，使医学模拟技术在诊断学临床技能训练和考核中发挥了重要作用，成为切实可行的培养医学生动手能力的重要途径。

1 医学诊断学实践教学和医学模拟技术

根据当代著名教育学家布卢姆的教育目标分类理论，认知领域、精神运动领域和情感领域同等重要，而且培养医学生的能力要依照一定的层次来安排，如临床技能的训练就要经过模仿、操作、精确性、多种操作的协调，到操作的自然化这样一种递进的安排。在临床技能训练中，上述每一步都离不开操作的对象。

医学教学内容可以分为理论教学和实践教学。在医学生的前期培养阶段，主要通过理论教学实现对医学知识和经验的灌输，要求学生理解、记忆；而后期主要通过实践教学来完成对临床思维、技能和实际临床工作能力的培养和训练。

随着我国医疗体制改革和新《医疗事故处理办法》的实施，患者的维权意识逐步提高，医学生用患者进行临床实践的机会减少并受到越来越多的限制，直接导致临床诊断学实践教学举步维艰[3－5]。辅助医学教育模式——医学模拟技术作为一种新的医学教学手段，较好地摆脱了临床诊断学实践教学的困境，并逐渐在医学教育中得到推广。

医学模拟技术包括：（1）局部功能性模型、计算机辅助模型、虚拟培训系统以及生理驱动型模型或全方位模拟系统；（2）以正常人模仿病人的“标准化病人（简称SP）”；（3）模拟临床案例。

医学模拟技术作为一种有效的教学手段，弥补了传统教学存在的缺点，是对现行的教学理念和方法的变革，它大大地提高了医学生的实践能力，但是也对医学模拟技术的运用与管理有一定的要求。

2 医学模拟技术用于诊断学教学实践的分析

2.1 局部功能性模型和计算机辅助系统

每间诊断学实践课程实验室都配有1台教师机和12台学生机，均安装有心肺听触诊标准化模型和腹部触诊标准化模型，共用一个教学软件界面。教师机为主控机，可以控制学生机，通过软件界面进行教学、检体诊断操作和考核。

检体诊断是医学生必须掌握的基本技能，学生可以通过标准化模型进行心肺的听触诊和肝脾的触诊，可以反复练习，提高诊断手法的熟练程度，对于心肺的异常体征，也能在听诊时得到直观的认识。对应的电脑软件界面配以文字、声音、图像、解剖、生理特征和病理特征，并演示正确的诊断技能手法，与相应的检体操作有机结合。学生可以边观看、边练习，可以随时纠正错误的手法，在形象、生动的教学环境中完成诊断学实践技能练习。教师也可以通过主机的软件界面，随时进行指导或者考核学生的检体技能水平。局部功能性模型和计算机辅助系统代替了真实患者，较好地解决了医学生对异常体征的检查与训练问题，弥补了教学资源的不足。

2.2 标准化病人

诊断学实践课程在一般检查和头颈部检查、正常胸部和腹部检查、正常心血管检查、脊柱、四肢及神经反射检查、病历书写时使用标准化病人（Standardized Patient，SP），应用标准化病人进行问诊和查体。标准化病人又称模拟病人[6]，是根据实际病人的病历，采用对应的临床学科培训，以真实模仿病人的疾病感受和体征表现，提供给教师和医学生进行问诊和体格检查。传统的诊断学实践教学是由教师向学生讲解技能操作要领，在患者身上练习。由于一般患者对医学生诊断学实践教学的不理解，常常拒绝作为教学对象，特别是拒绝配合对隐私部位检查的实践教学，使医学生临床技能实践面临尴尬境地。

20世纪，欧美国家已利用标准化病人进行临床医学教学和评估；近年来，我国一些医学院校也逐渐使用标准化病人对医学生进行问诊和体格检查的实践教学[7－9]。标准化病人在诊断学问诊教学中可以模拟内科、外科、妇科和小儿科疾病病历，由教师统一编排病例并对标准化病人进行被问诊的技巧培训，由学生问诊，进行病史的采集（见图1），还可以进行查体操作。

标准化病人可以评估并反馈学生的沟通技能，判断学生的检查手法。每个小组的学生可以面对同一个标准化病人和同样的问题，避免了原来采用患者的随意性和显著异质性，有利于教师评价诊断学教学的效果。经过培训的标准化病人容易配合学生的临床操作，能够对学生的手法进行正确评价，帮助教师完成教学任务。标准化病人在诊断学教学中的依从性、重复性良好，能给医学生提供更多的实践机会。

图1 医学生对标准化病人进行问诊和病史采集

2.3 模拟临床案例

在诊断学实践教学中，从问诊采集病史到体格检查和病历书写，教师会要求学生对症状进行分析并提出诊断方法，以达到诊断疾病的目的。临床案例模拟是通过模拟或重现临床现实的案例场景，使医学生进入虚拟案例现场，作为现场某个角色，提出分析方案，运用学到的诊断学技能，以单独或以小组讨论的方式提出解决方案[5]，由堆积知识转化为运用知识，变被动学习为主动学习。

模拟临床案例把抽象的检查方法和原理具体化，医学生通过教师讲授的案例，可以切实感受到诊断学在临床上的运用情景，增进学习兴趣。医学生针对具体模拟临床病例要学会收集资料、逻辑分析、集体讨论和归纳总结，整个过程都能够加深对诊断学各个医学概念的理解和记忆，也加强了师生互动，提高课程学习效果。表1列出了临床诊断学实验课部分课程使用医学模拟技术的情况。

表1 临床诊断学部分实验课程与医学模拟技术使用情况

由表1可知，临床诊断学实验课程运用医学模拟技术已相当普遍，临床诊断学共安排14次实验课程，有9次实验课程使用医学模拟技术。其他5次实验课程包括心律失常（2次）、心房和心室肥大、心肌缺血、心肌梗塞，也由教师结合临床病例和部分医学模拟案例进行教学。

3 医学模拟技术的教学应用路径管理

医学模拟技术作为一种新的教学手段，需要制定一套操作程序和规范，它也要求授课教师不仅要有扎实的专业理论知识，还需要有良好运用医学模拟技术的能力和熟练的操作技能[10－12]。只有建立标准化的医学模拟技术教学路径，才能保证诊断学教学的可持续发展。

我校在运用医学模拟技术进行诊断学教学中，全过程建立了医学模拟技术教学路径管理评价体系，在教学课程的不同阶段，运用不同的医学模拟技术，进行有针对性的评价。通过在教学任务下达后召开诊断学授课教师集体备课会，由教授过诊断学实践课程的教师讲授医学模拟技术的操作要点、运用流程、场景模拟教学注意事项等，教会新教师熟悉医学模拟技术的运用。

在诊断学的一般体格检查环节，先运用标准化病人，教师进行规范的体格检查手法的示范，然后由学生在标准化病人身上操作训练（见图2）。标准化病人经过教师的培训，可以对学生的操作手法进行评估，指出其正确或不当之处，帮助学生了解自己的操作手法，使学生通过不断地纠正和反复练习，提高临床技能。

图2 教师给医学生示范如何为标准化病人查体

医学生在熟悉了体格检查的手法和步骤之后，教师可以运用局部模拟人和计算机辅助系统教授心、肺听诊的操作技能和腹部检查的操作。医学生可以在模型上进行反复练习，进一步强化操作手法的训练。在诊断学病历书写教学阶段采用标准化病人，由各个学科的临床教师组建专业的模拟教学团队，以临床案例为基础，模拟临床环境，教授医学生如何采集病史和与患者沟通，锻炼医学生临床思维和综合分析能力，培养医学生与患者交流技巧，使医学生系统地掌握病历的书写规范和疾病的规范化诊疗过程，大力提高医学生的综合医学素质。

诊断学实践教学是提高医学生基本知识、基本理论、基本技能的关键环节，医学模拟教学可以系统地对医学生的“三基”进行客观、安全的考核。通过制定技能操作标准化评分细则，由教师对医学生进行考核评分；通过制定人文关怀和沟通技巧、操作规范度评分细则，由标准化病人对进行问诊和体格检查的医学生进行评分；还通过对医学生进行医学模拟教学效果和存在问题的问卷调查方式，客观了解和评价医学模拟技术的教学效果，以进一步更新和改进教学方法（见图3）。

图3 临床诊断学实践教学运用医学模拟技术管控反馈途径

4 医学模拟教学目前存在的问题与改进

4.1 标准化病人不易有阳性体征，素质不一

标准化病人是从社会招聘而来，他们对医学的理解程度和素质难免参差不齐，需要进行规范的培训和考核，对考核合格者授予资质证书。学院要定期送他们到临床教学医院观摩学习，不断补充医学知识，使他们不仅作为诊断学教学的模特，还能作为教师的助手，帮助评估学生的技能和手法。可以适当遴选有阳性体征的慢性病患者（如糖尿病人、甲亢病人）担任标准化病人的模本，示范给标准化病人作参照。对其他急性阳性体征的病人，应利用计算机视频播放真实病例作为辅助教学，注重教学内容和教学目的的协调。

4.2 对模拟人进行操作缺乏现场真实感

面对模拟人，医学生往往忽略人文关怀和沟通，造成动作的不规范和模型的损坏，又因无法真实观察到被操作对象的现场反应，也造成学生的现场感弱化[13]。要强化对诊断学实践课学习的医学生临床情景的模拟练习，使学生感觉面对的就是临床病人，也要增加对模拟人反应性的设计，甚至对学生的手法不规范会有逼真的不适反应，增强现场感，促使学生纠正不正确的操作手法。

4.3 功能性模型的仿真度需要进一步提高

目前诊断学教学过程中所用的模型阳性体征太过明显，异常心音和心包摩擦音过于突出，与真实的病人体征仍有差距，还需要进一步改进。要以临床真实病人的体征为模板，使模型的表皮触摸感觉更逼真，在音效的设计上力求更接近真实体征。

4.4 模拟病例不够丰富

针对模拟病例不够丰富的问题，诊断学教师可以根据最新的临床典型病例编写模拟病例库，不断补充临床教学内容，丰富实践教学内涵。

5 结束语

医学模拟教学技术的运用，是诊断学教学的发展趋势。借鉴国内外的医学教育模式与经验，积极利用现代教育与现代科学技术，拓展诊断学的教学方法和手段，弥补了医学生临床技能训练的不足。改革诊断学教学实践，积极探索切实可行的医学模拟教学模式，既能保证诊断学的教学质量，又能加强临床专业医学生的技能操作。现代化的模拟病房和模拟医院必将进一步提高临床医学的现场感和仿真度，进一步促进医学模拟技术的运用，促进医学诊断学教学的发展。

（References）

[1]吴凡，许杰州，杨棉华.医学模拟教学在提高学生能力与素质中的应用探讨[J].中国医学教育技术，2010，24（2）：171-173.

[2]陈洁，曾慧兰.临床医学实践教学模式的发展及模拟技术的应用[J].中国高等医学教育，2007（11）：90-91.

[3]薛磊，李建华，徐米清，等.医学模拟教学模式的研究和探索[J].中国高等医学教育，2011（4）：72-73.

[4]万学红，姚巡，卿平.现代医学模拟教学的发展及其对医学教育的影响[J].中国循证医学杂志，2008，8（6）：413-415.

[5]吴培虹，张彤，温焕连，等.特约典型病例教学法在诊断学教学中的应用[J].医学教育探索，2009，8（1）：59-60.

[6]赵摇清，马摇静，程传耀，等.改良式标准化病人在诊断学教学中的应用[J].白求恩军医学院学报，2012，10（4）：326-327.

[7]王娜.国内医学模拟教育的评估发展趋势[J].中国现代医生，2010（7）：89-90.

[8]李湘君，金玲，李定梅，等.创新医学模拟教育 构建临床实训平台[J].临床和实验医学杂志，2007，6（6）：15-16.

[9]李晓丹，徐如祥，李伟峰.诊断学教学中标准化病人的培训与应用[J].医学教育探索，2007，6（11）：1030-1032.

[10]万学红，邓洪.欧洲医学教育学会教育指南[M].北京：人民卫生出版社，2002.

[11]李斌，刘菊英，李淘，等.基于“菜单式”实验教学系统的以技能培训中心为平台的课程体系建设[J].中国高等医学教育，2009（5）：75-80.

[12]郭彦铮，岳建华.谈医学模拟技术的发展[J].中国医学教育技术，2005，19（6）：429-431.

[13]何晓峰，张存泰，刘文励，等.电子标准化病人教学系统在诊断学教学中的应用[J].中国现代医学杂志，2006，16（1）：158-160.