中西医结合治疗术后早期炎性肠梗阻的疗效观察

张军伟 赵传印 胡卫东

术后早期炎性肠梗阻(early postoperative in-flammatory small bowel obstruction，EPISBO)是腹部外科手术后早期(2周左右)，由于手术创伤或腹腔内炎症等原因导致的一种机械性和动力性同时存在的粘连性肠梗阻［1］。临床并不少见，约占术后肠梗阻的20%［2］。由于临床表现、病理基础及治疗措施均有其特殊性［3］，若处理不当，易造成多发性肠瘘、肠坏死、重症感染等严重并发症。我们于2005年3月至2012年8月间共收治76例，其中41例采用中西医结合疗法治疗，并将两组疗效进行对照观察，现总结报告如下。

1 临床资料

本组共76例，半随机分为两组。治疗组41例，对照组35例。患者性别、年龄、病程、手术类别等详见表1。全组患者均有不同程度腹痛，发病5～14 d左右有腹部手术史;术后3～6 d肛门已有排气、排便，但进食后又出现腹胀、腹痛，肛门停止排气、排便，伴有恶心、呕吐等症状;查体:腹部压痛不明显，无肠型及胃肠蠕波，听诊肠鸣音减弱或消失;X线平片示:小肠有多个窄小液平面，有时在结肠内可见积气，但无孤立巨大肠袢表现。两组临床资料经统计学处理，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 常规治疗 禁食、胃肠减压;维持水、电解质及酸碱平衡;静脉营养支持:血浆、脂肪乳、葡萄糖、氨基酸静脉注射;乳糖酸红霉素0.5 g，甲硝唑0.5 g;应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，法莫替丁40 mg，或泮托拉唑40 mg，静脉注射，1次/d;奥曲肽0.1 mg，皮下注射，3次/d，连用3～5 d;地塞米松10 mg，静脉注射1次/d，连用3 d。

2.2 中西医结合治疗 在常规治疗基础上加用复方大承气汤:大黄15 g(后下)，芒硝15 g(冲)，厚朴30 g，枳实30 g，大腹皮30 g，炒莱菔子30 g，桃仁12 g，赤芍12 g。水煎400 mL，取药液200 mL保留灌肠，2次/天，连续应用3 d。肠功能恢复后，经胃管注入药液100 mL，2次/天，夹闭胃管2 h，连用3～5 d。无效病例中转手术。

2.3 观察指标 腹痛、腹胀消失时间，肠功能恢复时间，首次排气排便时间以及X线检查肠腔积液、积气消失的时间。

2.4 疗效评定标准 治愈:腹痛、腹胀、恶心呕吐消失，肛门排气、排便;腹软无压痛，恢复正常饮食后不再出现梗阻症状。显效:腹痛、腹胀缓解，肠功能恢复，肛门排气、排便，消化功能改善，进食后偶有轻微腹胀但无梗阻。无效:3 d后腹痛加剧，腹胀明显、症状不能缓解或中转手术者。

3 结果

3.1 主要指标 两组腹痛、腹胀消失时间，首次排气、排便时间及X线检查提示肠腔积气消失时间比较详见表2。

3.2 临床疗效 治疗组总有效率97.5%，对照组总有效率91.4%，两组疗效差异有统计学意义(P＜0.05)，详见表3。

表1 两组患者的一般资料 ()

表1 两组患者的一般资料 ()

注:a化脓性阑尾炎，b胃大部切除，c胃、十二指肠修补，d结肠切除，e胆道手术

手术类别例数 性别(例)a b c d e治疗组 41 27 14 46.9±6.6(15～71) 6.6±3.6(7～14)男女年龄(岁) 病程(天)15 6 12 5 3对照组 35 20 15 43.8±5.3(13～68) 7.1±2.8(5～13)16 3 10 3 3

表2 两组各临床恢复指标及X线检查提示肠腔积气消失时间比较(a，)

表2 两组各临床恢复指标及X线检查提示肠腔积气消失时间比较(a，)

注:与对照组比较，▲P＜0.05

X线示肠腔积气消失时间治疗组 41 2.6±0.9▲ 2.8±1.3▲ 3.8±0.8▲ 3.9±1.3例数 腹痛消失时间腹胀消失时间首次排便时间▲35 3.8±1.3 3.6±1.9 4.6±1.8 4.8±.2.8对照组

表3 两组临床疗效结果比较(例，%)

4 讨论

EPISBO是由黎介寿教授于1998年提出，多因患者在手术前腹腔内已有化脓感染或坏死组织存在;术中肠管暴露时间过长或损伤肠壁浆膜;术后腹腔内积血、积液、感染、腹腔放置引流物等异物刺激而发病。这类肠梗阻有其特殊性，多见于化脓性阑尾炎、胃肠道、胆道疾病术后3～6 d，肛门已有排气排便，少量进食后又出现腹胀、轻微腹痛，肛门停止排气、排便伴有恶心、呕吐梗阻症状。其临床表现与术后早期的肠麻痹、肠粘连、内疝、扭转、吻合口狭窄等机械性因素所致的肠梗阻不尽相同，处理方法亦有别［4］。因为EPISBO是腹腔内炎症和粘连的高峰阶段，此类手术难度大，不仅难以确定梗阻部位，强制分离极易损伤肠管，可导致广泛渗血、肠瘘、腹腔感染等并发症，所以宜采取非手术治疗。

祖国医学认为EPISBO属“肠结”、“关格”、“肠胀”病范畴。中医理论认为，胃肠是传化之腑，司水谷的传送、消化和转输之职。功能是泻而不藏、动而不静、降而不升、实而不满，以通下行为顺。病因是腹部术伤，术后食伤，或素有脾胃虚弱，胃肠功能失调，湿邪侵扰，气血瘀滞、燥屎内结等多种因素导致肠腑气血痞结、转化障碍，浊气不降而积于肠内致病。病机是肠道气血瘀滞，阻塞不通，不通则痛;肠道闭阻，胃肠之气上逆而呕;清气不升，浊气不降，气体、液体积于肠内则胀;肠道传导失司，大便不通则闭，四大主症同时存在。根据其病因、病机和“六腑以通为用”的理论，我们将本组EPISBO辨证分型为:气滞、血瘀、实热积滞三型。然后，选用具有通里攻下、理气止痛、活血化瘀、软坚消结、消除气胀等功效之大承气汤为基本方剂，结合患者气血、寒热、虚实等不同症型随症加减水煎药液，对41例患者在常规治疗的基础上，加用中药复方大承气汤煎液保留灌肠或经胃管注入，通过临床观察结果显示，患者腹痛、腹胀缓解时间，肠功能恢复时间、首次排便时间、肠腔积气消失时间等与对照组比较有明显缩短。治疗组总有效率97.5%，对照组总有效率91.4%，差异有统计学意义，治疗组疗效显著。梁晚华等［5］对68例术后早期炎性肠梗阻患者，予以对照组34例，采取西医外科常规保守方法;治疗组34例，在对照基础上加用复方大承气汤煎液，早晚经胃管100 mL保留2 h治疗。结果，治疗组治愈率94.1%，对照组79.4%，与对照组比较疗效明显。所以复方大承气汤是治疗EPISBO的有效方剂。

大承气汤，早年记载于张仲景《伤寒论》中，多项研究表明，具有攻下泻热、荡涤燥屎的作用。方中枳实、厚朴、大腹皮可宽中下气、除满散结、导滞消痞、脘腹胀闷、行水消肿;大黄、芒硝，有通里攻下，消积泻热，逐瘀通经，通利水谷，软坚破结之用;配桃仁、赤芍，具有活血化瘀，改善血液循环，增加肠袢的血流量的功能。诸药合用，通过大肠给药，直达病所，达到通里攻下、增强胃肠蠕动，排出肠内积粪，缓解腹痛、腹胀之功效。姬志伟等［6］研究发现，复方大承气汤作用机理是，促进肠蠕动，增加胃肠动力，调节消化道的激素水平，改善血管的通透性，促进炎症吸收，灭活内毒素，驱除肠道菌素和保护脏器的作用，同时可改善肠管血流供应，促使肠管血流量增加，利于腹腔内渗出物的吸收、恢复胃肠蠕动，有缓解肠腑梗阻以及抑菌、抗感染的功能，进而达到治疗EPISBO的目的。值得临床推广使用。

［1］黎介寿.认识术后早期炎性肠梗阻的特性.中国实用外科杂志，1998，18(7):328.

［2］TortellaBJ，lavergy RF，chand rarntanA ctdzhcidence Andrisk factors f or early snallbowe lobstraction after celiotorny forpenetration abdontinal tranma.Am Osug，2005，1(11):956.

［3］尚晓滨，吴咸中.术后早期炎性肠梗阻的诊断和治疗.中国中西医结合外科杂志，2003，9(6):690.

［4］任建安，李宁深.认识炎性肠梗阻.中国实用外科杂志，2009，29(4):285.

［5］梁晚华，曾勇.中西医结合治疗术后早期炎性肠梗阻的临床效果观察.中国医药指南，2010，8(20):48.

［6］姬志伟，罗连成，薛文年.大承气汤冲剂对腹腔感染家兔肠血流量的影响机理.中国中西医结合外科杂志，2006，12(4):282.