系统护理干预在头颈部放疗患者放射性口腔黏膜炎中的应用

袁红娟

放射性口腔黏膜炎是头颈部恶性肿瘤患者放射治疗中常见的副反应之一［1］，其主要表现为口腔黏膜充血，白膜甚至溃疡伴有疼痛、感染等，给患者带来痛苦，影响患者的生活质量，严重者迫使放射治疗中断，从而直接影响整个治疗效果。目前临床上对放射性口腔黏膜炎的防治尚无特效药，治疗相当棘手［2］。因此，放射性口腔黏膜炎的护理显得尤为重要。我院肿瘤科近年来对头颈部肿瘤放疗引起的放射性口腔黏膜炎患者实施系统护理干预，取得较满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月至2012年11月在我院肿瘤科住院行放疗的头颈部肿瘤患者90例，男58例，女32例，年龄33～91岁，均有病理学报告，符合临床诊断标准。其中鼻咽癌52例，喉癌10例，软腭癌6例，腮腺癌术后5例，齿龈鳞癌4例，舌癌6例，颊部鳞癌3例，咽癌术后2例，上颌窦癌2例。将患者按入院顺序随机分为观察组和对照组各45例，两组性别，年龄，文化程度，肿瘤分期，放疗方法差异无统计学意义(P＞0.05)。

两组患者均采用直线加速器放射治疗，总剂量60～70 Gy，每次2 Gy，每周照射5次。

1.2 方法 对照组在患者主动询问时进行耐心解答，对患者进行一般健康教育，即一般性常识，大众授课，发放宣传资料，出现症状时给予对症处理。观察组在常规护理的基础上，由放射性口腔黏膜炎相关知识培训的护士对患者系统进行护理干预。具体措施如下。

1.2.1 心理护理与健康教育 根据患者及家属的文化程度以及出现的不同心理问题进行有针对性的心理干预。护士要掌握患者的心理状态，加强沟通，取得患者信任;关心安慰患者，消除其陌生感和紧张感;向患者讲解相关医学知识，或让患者现身说法，利用语言技巧给患者以支持，消除不良心理，稳定情绪，使其积极配合治疗。介绍放射性口腔黏膜炎的产生机理，防护知识，充分发挥患者的主观能动性。

1.2.2 营养支持 掌握患者的营养状况和饮食需求，鼓励进食营养高、含维生素丰富，配伍比例好的食物和新鲜水果、蔬菜，适量饮用温凉牛奶，使牛奶覆盖口腔黏膜，以预防和减轻口腔炎。

1.2.3 口腔疾患的指导 改善口腔卫生状况，积极治疗口腔疾患，治愈牙周炎，牙龈炎等口腔鼻咽部慢性炎症，若有创伤待创口愈合7～10 d后开始放疗。放疗开始后，严密观察患者口腔情况，重视口腔早期变化，指导患者识别和预防并发症。有无红肿、出血、炎症、溃疡、真菌感染等，要积极给予相应处置。

1.2.4 口腔卫生习惯的指导 良好的口腔卫生是治疗口腔黏膜炎的基本条件，与患者讨论口腔卫生的重要性。①正确刷牙的指导，刷牙方法由责任护士进行指导，并督促落实。应选用牙刷头部小且软的软毛刷，每天晨起及晚睡前用软毛刷仔细清洁口腔，每次刷牙不少于3min。②漱口的方法，4次/d，分别为早、中、晚饭后及晚睡前，先用自配的盐水漱口再将含漱液含在口中，紧闭嘴唇，鼓起面颊及唇部，使液体能够充分的接触牙齿、牙龈和口腔黏膜表面。含漱时每次含漱口液30 mL，时间不少于90 s，同时用鼓颊和吸吮交替动作漱口1～2 min，以清洁松动的牙垢。

1.2.5 动态监测口腔内pH值。每天15:00～16:00时由责任护士将pH值试纸测患者的口腔唾液内，10 s后与pH值试纸色块进行核对，并根据口腔pH值及细菌培养结果选择有效漱口液:当pH值在7～7.5时可用多贝氏液或生理盐水;pH在3～6选用1%～4%的碳酸氢钠［3］，即以5%碳酸氢钠250 ml加生理盐水250 ml，漱口方法同上。

1.2.6 口腔溃疡疼痛影响进食时，遵医嘱可用消炎漱口液加超声雾化吸入。我科根据基层患者的经济情况配制的消炎漱口液配方:维生素B12混合液(0.9%生理盐水500 ml+维生素B12注射液20 ml+庆大霉素24万U+地塞米松10 mg)混合而成。每天由护士配制好发给患者，漱口方法在三餐前及晚睡前进行含漱、口腔溃疡疼痛时，10～15 ml/次，含漱5～10 min后缓慢咽下。超声雾化液常用药物为:生理盐水20 ml，地塞米松 5 mg，2 次/d，15 min/次。

1.2.7 独特的交班方式:对于头颈部放疗患者，每天晨床旁交班时，交接班者必须用手电筒观察口腔黏膜情况，并倾听患者的主诉，做好及时的处理。

1.3 口腔炎评定标准 由2名责任护士每周对患者口腔黏膜变化反应进行常规检查评估，并做好记录。参照放射肿瘤协作组(RTOG)黏膜急性放射损伤分级标准进行评估:无变化为0级;有充血表现，可有轻度疼痛，但无需镇痛药处理为Ⅰ级;有片状黏膜炎或有炎性分泌物，或有中度疼痛需镇痛药处理为Ⅱ级;融合的纤维性剥脱炎，白膜形成，可伴有重度疼痛，需麻醉药处理为Ⅲ级;有溃疡出血、坏死为Ⅳ期［4］。

1.4 观察方法 在放射剂量达到30、50、70 GY时，分别对两组患者口腔黏膜损伤程度进行评估。

1.5 统计学方法 数据采用SPSS 13.0统计软件包进行统计学分析。采用χ2检验，以P＜0.01为差异有统计学意义。

2 结果

见表1结果显示当放射剂量达到30、50 Gy时，观察组发生Ⅱ、Ⅲ级放射性口腔黏膜炎的例数均少于对照组，但差异无统计学意义(P＞0.05);而当剂量达到70 Gy时，观察组仍以Ⅰ、Ⅱ级为主，而对照组则以Ⅱ、Ⅲ级为主，两者比较差异有统计学意义(P＜0.01)，观察组45例均按时完成全程放疗。

表1 两组放射性口腔黏膜反应情况比较(n)

3 讨论

3.1 放射性口腔黏膜炎的产生机制 由于口咽部受到放射性的照射，使其正常黏膜被破坏，破坏了唾液腺，使唾液分泌减少，口腔自洁能力降低，加之放射线可直接损伤黏膜，使照射野局部充血、水肿、即发生放射性口腔黏膜反应［5］。轻者常有口干、唾液分泌减少，味觉功能障碍等，重者可出现口腔黏膜溃疡、牙龈萎缩、咽喉肿痛、不敢进食、严重影响生活质量。通常当累积照射剂量为20 Gy，即常规放射剂量(2 Gy/d，5 d/w)的治疗后，患者口腔黏膜出现疼痛，出现炎症、糜烂的高峰在放疗的第14～21天，继续放疗会加重黏膜反应，加重患者的痛苦。我院肿瘤科所用维生素B12混合液给患者漱口，在指导患者进行口腔含漱时，将含漱液含在口中，紧闭嘴唇，鼓起面颊及唇部，使液体能够充分的接触牙齿、牙龈和口腔黏膜表面。维生素B12为细胞合成过程中的重要辅酶，对口腔黏膜上皮细胞及血管内皮细胞有修复再生功能，同时维生素B12能通过局部神级感受器及痛觉中枢阿片受体达到镇痛作用。放射治疗对口腔菌群有明显影响，放射次数越多分离出的致病菌愈多，而敏感的抗生素为庆大霉素，地塞米松能够减轻和防止细胞组织对炎症的反应，能抑制炎症细胞，从而改善口腔黏膜充血、水肿的表现。指导患者学会正确的刷牙方法，既要避免牙龈损伤，还可按摩牙龈，促进血液循环。学会正确的口腔含漱方法，保持口腔清洁湿润，减轻口腔黏膜放射反应。我们根据PH值选择合适的漱口液，在清除食物的同时维持口腔正常PH值，减少细菌菌落数。使用药物超声雾化吸入，使药物直接到达口腔黏膜，起到抗炎止痛，促进黏膜细胞修复作用，有效减轻放射性口腔炎的损伤程度。缓解口腔疼痛，提高患者生活质量。

3.2 采用系统护理干预能有效减轻放射性口腔黏膜炎的作用 头颈部肿瘤患者大多数存在焦虑恐惧等心理特点，伴有急性口腔黏膜反应时，由于咽干、疼痛、患者进食受到限制，加重了患者的心理负担。及时做好心理护理，使患者对疾病有正确认识，对口腔炎的产生有心理准备，能提高对放射反应的耐受性。关于心理护理在头颈部肿瘤放疗中能减轻放疗反应(包括口腔黏膜反应)的护理研究早有报道［6］。上述结果显示头颈部肿瘤患者，其口腔溃疡的发生原因除放疗时电离辐射损伤外，还与个人口腔卫生习惯，有无口腔疾患，放疗护理相关知识的了解程度等密切相关。所以采取系统护理干预，积极寻找并发口腔溃疡的相关因素并去除这些相关因素，每天口腔评估，帮助其掌握漱口，雾化吸入，喷雾剂使用等技能，对患者的感受和提问予重视，并作出耐心的回答。有效沟通下的护理干预也使护患关系更和谐，提高患者依从性，减轻放射性口腔黏膜炎反生程度，保证放疗顺利完成。

［1］冯惠霞，黎宝月，殷剑明.联液雾化吸入防治鼻咽癌放疗致口腔黏膜损伤的观察.护理研究，2005，19(24):2219-2220.

［2］张健华.全程健康教育对鼻咽癌放疗后口腔黏膜反应的影响.护理学杂志，2005，20(7):51-52.

［3］徐国萍，李银喜.利多卡因联合庆大霉素与地塞米松超声雾化吸入治疗喉黏膜损伤的疗效观察.全科护理，2010，7(11):976.

［4］殷蔚伯.肿瘤放射治疗学.第4版.北京:中国协和医科大学出版社，2008:122-125.

［5］叶政君，毛先华，陈玉珍，等.头颈部肿瘤放疗患者口腔溃疡的相关因素分析.当代护士，2006，6:76-77.

［6］潘传德.护患双方认知的差异性对建立和谐护患关系的影响.护理研究，2006，20(23):2088-2090.