外侧切口治疗跟骨骨折

王树金 孔丹辉 张华俊 陈建红 蒋波逸

跟骨是足部最大的跗骨, 在人体负重和行走时有重要作用。跟骨骨折大约占全身骨折的2%, 跟骨骨折处理不当,可引起跟骨增宽, 导致足跟畸形、行走功能障碍。从2009年9月～2011年12月, 作者采用外侧切口切开复位内固定手术方法治疗跟骨骨折21例23足, 取得满意疗效, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组21例, 男15例, 女6例；年龄31～65岁,平均48.3岁。单侧足19例, 双侧足2例。坠落伤17例, 压砸伤4例。按Sanders分型［1］：Ⅱ型9足、Ⅲ型11足、IV型3足。手术时间为伤后5～12 d, 肿胀消退, 皮肤出现皱褶时手术。

1.2 手术方法 采用Benirschke等［2］介绍的跟骨外侧L形切口, 切口纵行部分位于跟腱外侧1.5～2 cm, 切口水平部分位于足背与足底皮肤移行处。从外踝后上方5 cm处, 向下平行跟腱走行, 至外踝尖后下方1.5～2 cm处弧形, 水平至第5跖骨基底部附近。沿骨膜作锐性分离掀开皮瓣, 用3枚2.5 mm克氏针从皮瓣下方向距骨、腓骨钻入后, 分别向上弯曲, 可显露跟骨外侧面和跟距关节面。用一枚Schanz针打入跟骨结节, 向下撬拨并内翻跟骨结节, 纠正跟骨短缩；将跟骨外侧壁骨块掀起, 可复位塌陷的距下关节, 用克氏针临时固定, C型臂进行透视检查关节面复位情况, 观察Bohler角、Gissane角恢复情况；复位完成后, 选择合适的钢板, 将钢板塑形使钢板与跟骨外侧面紧贴进行螺钉固定。有骨缺损时,一般不需植骨, 只需近关节面下方螺钉进行支撑固定, 保持关节面不塌陷。冲洗创面, 放置负压引流管, 逐层缝合切口,加压包扎伤足。术后不用石膏固定。

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图1a 左侧外侧切口

图1b 术前X线侧位片

图1c、1d 术后X线侧、轴位片。

1.3 术后处理 术后常规应用抗生素24～72 h, 抬高患肢,48 h后拔除对引流管, 2～3 d后即行不负重功能锻炼, 术后14 d后拆线, 术后6～10周穿行走靴部分负重, 12～16周去除行走靴负重行走, 逐渐开始正常活动, 术后3月每月复查X线片。

2 结果

根据跟骨骨折类型不同, 手术入路选择亦不尽相同, 常用的手术入路有内、外侧或二者联合应用。Benirschke等［2］介绍了跟骨外侧L形切口, 认为此切口对外侧暴露充分, 可充分显露距下关节面, 并可直视下重建跟骨外侧壁, 通过内翻跟骨可观察距下关节面复位情况。国内姚作宾等［5］通过跟骨血供状况的研究, 认为跟骨内侧面与拇展肌之间除有血管、神经、肌腱外, 此面的骨膜动脉网发出较多分支经血管孔至骨内, 在跟骨内侧面手术易破坏跟骨血运、损伤组织故宜选用跟骨外侧面手术。但是, 由于跟骨外侧软组织覆盖较少, 剥离后对皮瓣血供影响较大, 术后切口感染、伤口裂开和皮肤坏死的发生率较高［6］。

通过对21例23足外侧切口的观察, 认为：①SanderⅢ型和Ⅳ型骨折常波及2个以上关节面, 外侧切口显露使跟骨外侧壁显露清晰, 距下关节暴露充分, 有足够的范围恢复距下关节面及跟骰关节面平整, 以保持足弓的正常形态和跟骨宽度。②跟骨外侧面较内侧面平坦, 将跟骨外侧面骨皮质掀起进行骨折整复和植骨等处理后, 通过对掀开的骨皮质复位情况的观察, 可更好地了解跟骨外形恢复的情况。③有足够的空间放置钢板螺钉, 钢板内固定可多个方向固定, 适用于关节面较粉碎的骨折。④无法判断内侧壁的复位情况是其缺点。

3 讨论

随着对跟骨骨折的认识越来越深, 除了Sanders I型骨折外, 目前多主张手术治疗, 同时保守治疗方面的相关报道也相对减少［4］。大多数学者认为, 对涉及关节面有移位的跟骨骨折, 只要患者条件允许, 应积极行手术治疗, 恢复跟骨宽度、高度及距下关节面的解剖关系, 最大程度恢复Bohler 角和Gissane角, 以恢复跟骨的解剖力线与形态, 有助于足的功能、减轻病变。

随访10～24个月, 平均16个月。术后3足出现切口皮肤浅表坏死, 经换药后愈合；2足出现足跟外侧麻木, 术后12个月未见好转。17足术后摄 X 线片见跟骨高度与宽度恢复满意, 关节面平整；测量跟骨Bohler角术前-5°～15°, 术后恢复至平均30°；Gissane角术前60°～85°, 术后恢复至115°左右； 6足术后 Bohler 角<25°或 Gissane 角<95°但较术前明显好转。疗效根据 Maryland 评分标准［3］：优 13 足,良 6 足, 可4足, 优良率为 82.6%。21足外形良好、能够正常穿鞋, 2足足跟稍增宽, 需穿大1码鞋, 但无明显跛行, 能够进行正常工作和劳动。

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对于外侧切口术后切口并发症高的问题, 通过规范地手术和熟练的操作可避免和降低术后切口并发症。体会是：①切口纵行与水平之间应是弧形连接, 而不是近似直角。切开皮肤后, 全层至骨面, 从骨膜下翻起皮瓣, 用克氏针在皮瓣下钻入距骨、腓骨扩大显露, 避免牵拉皮瓣。②锐性切开不用电刀, 术中彻底止血, 缝合手术切口时, 从两边向中间缝合, 减少皮瓣缝合张力。③避免反复多次复位, 尽可能通过撬拨进行复位。④内固定物宜选择较薄的可塑型跟骨钢板,最好使用锁定型解剖钢板。⑤肿胀消退后手术, 皮瓣相对松弛, 切口缝合张力小, 可减少皮肤坏死和钢板裸露的发生。⑥术后切口常规留置引流管, 置入引流管时需另做小切口,以免影响切口愈合。⑦保持敷料干燥, 术后2周拆线, 避免伤口因愈合不良而裂开。

总之, 采用外侧切口治疗跟骨骨折, 骨折线显露清晰,可恢复距下关节面及跟骨关节面平整, 维持正常足弓形态和跟骨宽度, 并有足够的空间放置钢板螺钉, 妥善保护后可使软组织损伤减少, 适用于Sanders Ⅱ型骨折和关节面较粉碎的Sanders Ⅲ型骨折。

［1］Sanders R, Rortin P, Dipasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intra-articular calcaneal fractures Results using aprognostic tomography scan classification.Clin Orthop, 1993(290):87-95.

［2］Benirschke SK,Sangeorzan BJ.Extensive intraarticular fractures of the foot.Surgical management of calcaneal fractures .Clin Orthop Relat Res, 1993(292):128-134.

［3］Sanders R.Displaced intra-articular fractures of the calcaneus.J Bone Joint Surg(Am), 2000, 82(2):225.

［4］范江荣,蔡林,郑勇.跟骨骨折的分型和治疗进展.中国矫形外科杂志, 2010,18(2):124-127.

［5］姚作宾,任国良,陈明法.跟骨血供及其临床意义.中国临床解剖学杂志, 1992,10(3):241-243.

［6］杨辉,唐三元,李远辉,等.跟骨骨折内固定术后切口并发症初步分析.中国骨与关节损伤杂志, 2012,27(2):170-171.