不同诱导剂量咪达唑仑对老年肺癌手术患者麻醉效果和苏醒质量的影响

张 爽 王丽萍 田占国 (吉林大学第二医院麻醉科，吉林 长春 3004)

老年患者由于脏器功能减退，常合并不同程度的慢性疾患，加之外科手术的刺激等，使其对药物的耐受性和清除率降低，增加了药物对机体的影响，导致围术期并发症的发生率升高。选择合适的麻醉药物及剂量对降低双腔管插管对老年肺癌患者带来的循环剧烈波动尤为重要。本文探讨咪达唑仑在老年肺癌患者全麻诱导过程中合理的给药剂量和方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院择期行肺癌根治术的患者46例，男32例，女14例，美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级，年龄60～77岁，平均(68.2±7.7)岁，体重控制在48～80 kg。随机分为实验组、对照组，每组23例。排除严重呼吸功能不全、心脑血管疾病及肝肾功能异常者。

1.2 麻醉方法 两组患者均不给予麻醉前用药。入室开放静脉后常规监测心电图、有创血压、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)，连接脑电双频谱指数(BIS)监测。全麻诱导:实验组予0.1 mg/kg咪达唑仑，对照组予0.05 mg/kg咪达唑仑;两组均给予顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg、枸橼酸芬太尼4 μg/kg、依托咪酯脂肪乳注射液0.3 mg/kg。诱导5 min后行气管内插管，随即用纤维支气管镜辅助定位，连接麻醉机行机械通气，单肺通气时气道压维持＜30 cmH2O，PETCO2维持在35～45 mmHg。麻醉维持:术中静脉靶控输注丙泊酚、瑞芬太尼，间断静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵，并调整输注丙泊酚、瑞芬太尼的用量，维持BIS值在40～60。手术结束前30 min停用肌松药，自主呼吸恢复后常规拮抗肌松药作用。术毕即刻停止麻醉用药，同时常规给予氟马西尼0.5 mg用于拮抗体内残余的咪达唑仑。

1.3 观察指标 麻醉诱导后3 min(T1)、气管插管时(T2)、手术开始时(T3)、手术开始后1 h(T4)、手术结束时(T5)、苏醒拔出气管导管时(T6)观察两组患者的平均动脉压、心率、血氧饱和度。记录患者停药至睁眼的时间、睁眼至拔管的时间、在麻醉恢复室(PACU)的停留时间、苏醒后的疼痛评分和躁动评分(记录SAS≥5分的患者)及丙泊酚和瑞芬太尼的总用量。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0软件行方差分析及χ2检验。

2 结果

两组患者的年龄、身高、体重、性别比、手术时间及失血量差异无统计学意义。如表1，表2所示，两组患者术中循环呼吸波动差异无统计学意义(P＞0.05)。实验组患者术后睁眼时间，拔管时间，在麻醉恢复室的停留时间，明显短于对照组(P＜0.05)。两组患者苏醒时BIS值组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但实验组应用丙泊酚和瑞芬太尼的累计用量明显少于对照组(P＜0.05)。两组均有2例男患因导尿管不适或伤口疼痛术后出现躁动，经处理后缓解。

表1 两组患者不同时点的MAP、HR、SpO2比较(±s ，n=23)

表1 两组患者不同时点的MAP、HR、SpO2比较(±s ，n=23)

指标 组别 T1 T2 T3 T4 T5 T6 MAP(mmHg) 实验组 84.8±6.8 102.5±7.2 96.3±5.4 98.6±7.2 95.5±6.7 106.1±8.4对照组 83.9±6.4 103.3±6.9 97.3±5.7 99.1±7.3 96.7±8.6 108.3±7.3 HR(次/min) 实验组 81.1±11.8 85.2±11.5 84.1±7.8 83.6±11.5 82.3±10.6 88.6±12.1对照组 80.2±12.4 86.7±13.4 86.3±9.6 85.7±9.8 83.6±8.7 91.1±9.4 SpO2(%) 实验组 97.7±1.1 97.2±1.6 99.2±0.7 99.7±0.3 98.2±1.4 96.1±1.4对照组 97.4±1.9 97.6±0.6 99.4±0.6 99.5±0.4 98.6±1.2 97.2±1.7

表2 两组患者苏醒质量及用药量比较(±s，n=23)

表2 两组患者苏醒质量及用药量比较(±s，n=23)

与对照组比较:1)P﹤0.05

组别 睁眼时间(min)拔管时间(min)PACU停留时间(min) 苏醒BIS 术后疼痛评分(VAS)躁动〔n(%)〕丙泊酚总用量(ml)瑞芬太尼总量(mg)实验组 5.9±1.81) 9.3±2.51) 34.2±11.21) 90.8±2.9 1.05±0.32 2(8.7) 70.7±6.81) 2.8±0.31)对照组 14.4±5.3 24.1±7.8 59.4±21.5 90.6±3.3 0.95±0.61 2(8.7)98.8±13.7 3.6±0.5

3 讨论

咪达唑仑具有镇静催眠〔1〕、肌松、抗焦虑、抗惊厥和顺应性遗忘的药理作用〔2〕，常用于临床麻醉的诱导过程。由于老年患者随着年龄的增大其肝肾也逐渐衰老，对药物的代谢亦变得相对缓慢;所以少部分麻醉医生出于对苏醒快慢的考虑，在老年患者麻醉诱导时不给或仅给予极少量的咪达唑仑。然而对于老年肺癌手术的患者，因开胸手术本就使其极度紧张和恐惧，入室后常会发生恐惧性寒颤，平时血压正常者也时常会出现血压升高等一系列不适症状。若此时先给予对循环功能影响轻微的合理用量的咪达唑仑，使患者很平稳的入睡，然后再给予其他的麻醉诱导药品，不但可以使麻醉过程更平稳而且显现出医疗过程的人性化。

本研究显示中，两组患者麻醉诱导时分别静脉注射咪达唑仑0.1、0.05 mg/kg，在BIS监测的帮助下，术中调控输注丙泊酚、瑞芬太尼的用量维持BIS值在40～60，保持一定的麻醉深度，从而保证了患者的安全和防止术中知晓的发生〔3〕。诱导前常规在气管导管及导尿管表面均匀涂抹利多卡因乳膏可极大减少患者的不适感〔4〕。结果两组患者手术过程中麻醉效果均很平稳，两组间比较并无显著性差异，这一点可能与保持BIS值在一定的范围有关。因为麻醉深度几乎保持一致，所以麻醉效果当然就无差别。实验组应用瑞芬太尼累计用量和丙泊酚累计用量都明显少于对照组，这应该与实验组应用咪达唑仑的量是对照组的一倍有关，预先给予咪达唑仑可以明显减少其他麻醉药物的用量〔5〕。因为手术结束时常规给予氟马西尼0.5 mg用于拮抗残余的咪达唑仑，所以实验组的患者常苏醒得较充分。对照组咪达唑仑用量小，为了维持相同的BIS值范围，体内泵入和残留了更多的瑞芬太尼及丙泊酚，同时老年患者代谢又较慢，故患者术后睁眼时间、拔管时间、在苏醒室停留时间，明显长于实验组。苏醒时BIS值范围的一致性，使患者的苏醒指标相同，避免了实验者的主观故意。

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2 Biswas S，Bhatnagar M，Rhatigan M，et al.Low-dose midazolam infusion for oculoplastic surgery under local anesthesia〔J〕.Eye，1999;13(4):537-40.

3 曹云飞，谷卫锋，王士雷.全麻原理及研究新进展〔M〕.北京:人民军医出版社，2005:100-2.

4 罗铁山，钱若筠，黄建成，等.帕瑞昔布钠术前给药对拔管期应激反应和耐管的影响〔J〕.临床麻醉学杂志，2012;82(2):137-9.

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