机械通气抢救老年急性左心衰竭患者的临床护理

高丽梅 区洁芬 侯香传

（广东省佛山市南海区人民医院，广东 佛 山528200）

急性左心衰竭是严重威胁老年患者生命安全的急危重症，病情进展快，如不及时抢救，常危及患者生命安全。现对2010年来我院机械通气抢救的80例急性左心衰竭老年患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院ICU2010年1月～2012年6月收治的80例急性左心衰竭的患者，全部诊断符合心功能（killip分级）［1］Ⅲ级以上，其中，男52例，女28例，年龄60～85岁，平均（68.0±4.8）岁。心功能（killip分级）Ⅲ级61例，Ⅳ级19例。原发疾病：高血压心脏病30例，广泛性心肌梗死25例，风湿性心脏病20例，扩张性心脏病5例。剔除患有恶性肿瘤者、慢性肾功能不全者、血液系统存在严重疾患者、因语言障碍和智能障碍等无法交流沟通配合者。患者或家属均签署本次研究知情同意书。

1.2 方法 入院后按《急性心力衰竭治疗指南》的方法常规治疗。全部患者经气管插管机械通气抢救治疗。模式始选择容量控制/辅助模式（A/C）加呼气末正压（PEEP）潮气量6～8ml/kg，呼吸频率16～20 次/min，吸氧浓度 60% ～80%，PEEP 从5cm H2O开始，每小时调整一次，每次1～2cm H2O，最高不超过15cm H2O，并逐渐降低氧浓度至60%以下。根据血气分析调整呼吸机参数，待病情好转后，模式改为同步间歇指令性通气加压支持（SIMV＋PSV）模式，逐步脱机，最后撤机。

1.3 监测指标 对比观察患者接受机械通气治疗后临床症状（呼吸困难、紫绀、咯粉红色泡沫痰、肺部啰音、肺哮鸣音）改善情况，测定平均动脉压（MAP）、呼吸频率（RR）、心率（HR）、指尖血氧饱和度（SPO2）及血气分析中pH 值、动脉血氧分压（PaO2）、动脉二氧化碳分压（PaCO2）等参数。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，采用单向方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 临床症状及体征 本组80例，69例机械通气治疗后呼吸困难、紫绀、咯粉红色泡沫痰等症状减轻，肺部啰音、肺哮鸣音减少。72例抢救成功，8例死于多器官功能衰竭。

2.2 80例急性左心衰竭患者机械通气治疗不同时段的 MAP、RR、HR、SPO2变化（表1）

表1 80例急性左心衰竭患者机械通气治疗不同时段的监测指标对比情况（±s）

表1 80例急性左心衰竭患者机械通气治疗不同时段的监测指标对比情况（±s）

时间 HR（次/min） RR（次/min） SPO2（%） MAP（mmHg）治疗前 128.00±9.58 36.05±4.23 72.18±7.17 90.43±18.36治疗2h96.00±9.25 22.50±5.56 93.12±2.32 86.34±11.82治疗4h90.00±5.20 20.50±2.35 95.45±4.25 80.65±10.56 t 21.10 10.05 80.32 85.56 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.01

2.3 80例急性左心衰竭患者机械通气治疗不同时段的血气分析中pH值、PaO2、PaCO2的变化（表2）

表2 80例急性左心衰竭患者机械通气治疗不同时段的血气分析指标对比情况±s）

表2 80例急性左心衰竭患者机械通气治疗不同时段的血气分析指标对比情况±s）

时间 pH值 PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）治疗前7.27±0.04 50.98±7.94 46.98±7.94治疗2h 7.40±0.05 82.18±8.18 39.68±5.38治疗4h 7.40±0.03 85.45±6.25 38.88±6.57 t 7.30 25.50 22.37 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.01

3 护理

3.1 机械通气期间的气道护理 机械通气开始时，呼吸机参数设置应遵循高吸氧浓度、低潮气量、高呼吸频率原则，然后根据监测情况进行调整，尤其吸氧浓度应尽早、尽量控制在60%以下，以免引起氧中毒［2］。急性左心衰竭时肺泡毛细血管的破裂，使液体渗出增加，高PEEP的使用能明显降低肺泡间液渗出，改善气体的弥散，因此，适时的吸痰，保持吸痰密闭性，在早期机械通气显得非常重要。吸痰时气道压力的变化可加重肺泡间液渗出改变，不利于心衰的控制。建议机械通气开始后2h内，PEEP设置＞10mmH2O时尽量不吸痰。需要吸痰时，采用专用的密闭式吸痰装置，在吸痰过程中使吸痰管、呼吸机、患者的人工气道处于密闭状态，使血氧饱和度和血流动力学保持相对稳定，减少通气管道内的压力变化和预防感染的发生。过高的PEEP可增加肺气压伤的危险，注意合理的PEEP设置，及早把高值的PEEP降低至安全的范围。

3.2 关注机械通气期间血流动力学的改变 急性左心衰竭患者因极度呼吸困难，烦躁，与呼吸机不协调，常常会加用镇静剂，患者由烦躁转为安静，实施机械通气后呼吸困难解决，应激性升高的血压由于刺激因素解除逐渐下降至正常，吗啡的副作用也可引起血压下降，PEEP过高可造成静脉回心血量过度减少、心输出量减少，血压下降。因此，在上机后0.5～1h内应警惕血压的变化，以免血压下降诱发其他问题的发生，如重要脏器的灌注不足、心律失常等。密切监测 HR、心律、呼吸、ABP、SpO2、体温、意识、中心静脉压、出入量、咯粉红色泡沫痰及紫绀等症状有无改善，出现问题及时处理。

3.3 预防并发症 机械通气最主要的并发症为呼吸机相关性肺炎（VAP），而VAP又能加重缺氧和呼吸功能障碍，使机械通气时间延长，严重影响患者预后。严格执行成人/综合ICU护理安全质量管理措施，如果没有体位改变的禁忌证，应予抬高床头30°～45°，避免镇静过深，重视患者口腔护理，选择口腔冲洗方法进行口腔护理，根据口腔pH值选择洗必泰、生理盐水、5%碳酸氢钠等不同的口腔护理液。加强气道管理，及时清除气道分泌物，保持充分有效的湿化。每2h协助患者翻身，保持皮肤清洁，使用气垫床、水垫对骨突部位进行保护。

3.4 撤离呼吸机的护理 撤机前做好液体的管理，液体要求负平衡500ml左右，持续1～2d，同时必须做好解释工作，取得患者合作。撤机条件参考中华医学会重症医学分会2007年制定的有创正压通气撤离标准［3］，当满足撤机条件后，逐步撤离呼吸机及拔除气管插管。拔管后注意有无气道阻塞，通气量是否足够，呼吸道分泌物能否咳出。有喉头水肿者应予相应处理，必要时可选择停有创机械通气－拔除气管导管－上无创呼吸机的序贯性撤机方案。

4 讨论

急性左心衰竭患者多见于老年人，多是在心脏病基础上，由某些诱因导致的一种心血管急症，病情来势凶猛，发展迅速，如不及时抢救，可导致重要脏器的不可逆损害，伴有较高的病死率。机械通气可减少呼吸机做功，降低耗氧量［4］，使气道压力和胸腔压力增加，使静脉回心血量减少，降低了心脏前负荷，改善心功能；同时气道压和胸内压增加，可降低心室跨壁压，也降低了心脏后负荷，增加心搏出量，缓解肺水肿症状；正压通气使肺泡内压升高，减轻肺毛细血管渗出，使肺泡－动脉氧分压差升高，有利于氧向肺泡内毛细血管弥散，改善氧合和心肌缺氧。

［1］王士雯，钱方毅.老年心脏病学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，1998：396－413.

［2］谢为民，吕江，申学惠，等.机械通气治疗急性左心衰竭临床观察［J］.西部医学，2012，24（1）：62－64.

［3］中华医学会重症医学分会.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南［J］.中华急诊医学杂志，2007，16（4）：350－357.

［4］朱贵月，朱兴雷，耿庆信.无创机械通气治疗老年人急性重度左心衰竭的临床研究［J］.中华老年医学杂志，2005，24（1）：30－31.