股骨近端抗旋髓内钉固定结合骨水泥注入治疗股骨粗隆间转移癌性病理性骨折

郑继会，胡思斌，苑 娜，邓海峰，王景双，孙宏辉，刘道阔

近年来股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)被广泛应用于股骨粗隆间骨折［1］，尤其合并骨质疏松者，疗效满意，报道很多。但对于癌症中晚期患者，有股骨近端或头颈部肿瘤转移，PFNA的螺旋刀片仍不能很好的把持股骨头，单纯固定不能有效控制头颈的旋转及再移位，失败率高。我科自2009年3月～2011年3月应用PFNA结合骨水泥注入治疗股骨粗隆间转移癌性病理性骨折12例，固定可靠，手术效果满意，现报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组12例，男性7例，女性5例;年龄63～88岁，平均72岁。致伤原因:肺癌骨转移5例，前列腺癌骨转移1例，乳腺癌3例，鼻咽癌2例，甲状腺癌1例。左侧7例，右侧5例，均为闭合性骨折。按Evans分型:Ⅰ型2例，Ⅱ型2例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例。术前有糖尿病5例，高血压10例，冠心病7例，脑梗死后遗症3例。均为轻微暴力骨折，无其他合并损伤。

2 术前准备

入院后予患肢皮肤牵引，常规拍摄患髋正侧位X线片，必要时查患肢股骨近端CT扫描和三维重建。完善术前常规检查，全面评估心肺功能，请相关科室会诊积极治疗内科并发症，术前请麻醉医师评估麻醉风险，受伤到手术时间1～7d，平均4d。

3 手术方法

根据患者病情，气管插管全身麻醉4例，腰麻7例，腰丛神经+股神经阻滞1例。患者仰卧于牵引床上，患肢中立位或内收10°～15°位牵引，C型臂X线机透视下行骨折闭合复位，视患者胖瘦取股骨大粗隆尖近端3～5cm切口，长4～6cm，C型臂X线机透视下从股骨大粗隆顶点进针，侧位导针股骨髓腔中央，应用近端扩髓钻扩大近端，为缩短手术时间，减少出血量，避免病灶扩散，远端不扩髓［2］，视髓腔粗细直接插入200mmPFNA主钉，本组病例应用远端直径10mm主钉3例，11mm主钉9例，用近端130°瞄准臂，调整前倾角 10°～15°，经套筒钻入3.2mm导针达股骨头关节面下5～10mm的位置，C型臂X线机透视下正位上导针应位于股骨颈的中下1/3处，侧位上导针应位于股骨颈的正中。使用11mm空心钻沿导针钻透股骨外侧皮质，击入螺旋刀片，待螺旋刀片通过主钉且头部进入头颈部病灶区域后退出导针，通过螺旋刀片中空孔注入骨水泥到病灶，在骨水泥凝固前击入螺旋刀片至股骨头关节面下10mm的位置，顺时针方向旋转锁定防旋刀片，瞄准器导引下旋入远端锁定螺钉，近端安装尾帽，冲洗缝合切口。

结 果

本组手术时间40～75min，平均55min;术中失血量80～300ml，平均失血量180ml;住院时间3～13d，平均9d。其中1例术后因血压不稳定转入ICU病房，2d后死于多器官衰竭。11例随访3～12个月，平均8个月。3例死于术后3～6个月，4例死于术后6～12个月，4例术后1年随访时健康状况较好。11例术后患肢疼痛减轻，改善了生活质量，典型病例见图1、2。

图1 患者女性，65岁。乳腺癌术后3年，有脑转移及骨转移， 左股骨粗隆间病理骨折，逆粗隆型

图2 患者女性，60岁。肺癌骨转移，右股骨粗隆间骨折

讨 论

1 选择PFNA结合骨水泥固定的原因

PFNA是AO在PFN的基础上改良的股骨近端髓内钉系统，独特的螺旋刀片锁定技术取代了传统的2枚螺钉固定，未锁定的螺旋刀片敲入时自旋转进入骨质，对骨质起填压作用，刀片具有宽大的表面积，确保最大程度的骨质填压以及理想的锚合力［3］，当刀片打入锁定后，刀片不能旋转，与骨质锚合紧密，不易松动退出，PFNA依靠螺旋刀片一个部件实现抗旋转和稳定支撑，其抗切出稳定性比传统的螺钉系统高，抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力强，更适用于骨质疏松、不稳定性骨折患者［4］。PFNA仅需打入1枚螺旋刀片，适用于股骨颈细的患者，操作简单易行，缩短手术时间。主钉具有6°外偏角，方便从大转子顶端插入，进入髓腔。主钉有长的尖端和凹槽设计，可使插入更方便并避免局部应力的集中，减少出现断钉及钉尾处再骨折的发生率［5］。尽管PFNA优点如此突出，但对于本组病例，由于是癌症骨转移，股骨粗隆部骨质破坏，PFNA固定难以有效控制骨折端，患者癌症晚期，一旦固定失效无再次手术挽救机会，故采用此方法使头颈部与内固定物牢固结合，避免失效。

2 手术适应证及手术意义

总结本组患者病情，确定手术适应证为:(1)癌症晚期患者，伴股骨近端或头颈部转移，预计生存期超过2个月［6］;(2)患者一般情况可耐受简单手术，无条件行原发灶手术切除及转移灶瘤段切除肿瘤型假体置换等创伤大的手术;(3)患肢疼痛严重，护理困难，患者有改善生存期内生活质量的迫切愿望。转移癌性病理骨折可导致剧烈疼痛，患肢功能丧失，严重影响患者的生活质量，打击患者继续生存的信心，给治疗和护理带来困难［7］。原发灶手术切除及转移灶瘤段切除肿瘤型假体置换等手术创伤大，而晚期转移癌性病理骨折患者全身情况差，难以实施上述手术，选择PFNA结合骨水泥固定，手术操作简单，可以早期进行功能锻炼，减轻疼痛，部分恢复患肢功能，使患者坚定了继续活下去的信心。

3 病灶内注射骨水泥的作用

骨水泥在聚合过程中产热，温度可达80～90°C，对病灶内的感觉神经末梢有烧灼作用，从而达到止痛目的。骨水泥产生的高温可以杀灭部分瘤组织及肿瘤供应血管，通过直接杀灭和阻断肿瘤血供间接杀灭肿瘤，从而达到抑制肿瘤的目的。骨水泥与螺旋刀片紧密结合，是头颈部与股骨通过PFNA牢固连接在一起，避免了切割、退钉及内固定失效。

4 术中注意事项

在插入主钉过程中严禁使用暴力，禁止使用锤子敲击［8］，如插入过程中遇阻力则停止插入，透视确定主钉在髓腔内情况，必要时调整进钉方向或下肢内收角度，否则易致医源性骨折，增加治疗难度及手术时间。在注射骨水泥前首先要将螺旋刀片敲击通过主钉，否则骨水泥将流注进入主钉空心部分，影响螺旋刀片打入，骨水泥选择在牙膏期通过螺旋刀片中空孔注射，操作迅速，避免骨水泥固化后螺旋刀片无法置入。

总之，应用PFNA固定结合骨水泥注入治疗股骨粗隆间转移癌性病理性骨折，手术创伤小，手术时间短，减轻了患者痛苦，改善了生活质量，使癌症中晚期患者坚定了继续活下去的信心，对此类患者是一种简单有效的手术方法。

［1］王恩时，韩本松，曾炳芳，等.股骨粗隆间骨折Gamma钉和DHS内固定治疗比较［J］.中国骨与关节损伤杂志，2008，23(5):413-415.

［2］王文岳，杨天府，方跃，等.防旋股骨近端髓内钉治疗股骨逆转子间骨折［J］.中国修复重建外科杂志，2009，23(11):1306-1309.

［3］陈夏平，郑尤辉，郭伟煌，等.PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折［J］.中国骨与关节杂志，2012，27(2):150-151.

［4］ Mereddy P，Kamath S，Ramakrishnan M，et al.The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation(PFNA):a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures［J］.Injury，2009，40(4):428-432.

［5］陈瀛，林朋，杨连发，等.防旋股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折的近期临床效果［J］.中国修复重建外科杂志，2008，22(7):769-772.

［6］张余，徐亮，张涛，等.骨水泥填充加锁定钢板内固定治疗长骨转移癌伴病理性骨折［J］.中国矫形外科杂志，2010，18(13):1061-1064.

［7］何祖胜，锡林宝勒日，白靖平，等.股骨近端转移瘤病理性骨折20例外科治疗［J］.中国骨肿瘤骨病，2010，9(6):492-494.

［8］陆建华，施晓健，刁振鸿，等.PFNA联合鲑鱼降钙素微创治疗高龄股骨粗隆间骨折［J］.中国矫形外科杂志，2012，20(6):563-565.