同期放化疗加或不加辅助化疗治疗局部晚期鼻咽癌的临床研究

裴小锋 徐西伟 杨乐伟 王思阳 程志斌

（中山大学附属第五医院肿瘤放疗科 广东 珠海 519000）

中国鼻咽癌新发病例占世界总数的80%左右，华南地区为鼻咽癌高发区，放射治疗是无远处转移鼻咽癌首选的治疗方法。70%初诊病人为中晚期患者。尽管现代影像学的应用及放疗技术的进步在一定程度上提高了局控率，但较高的远处转移率直接影响了中晚期鼻咽癌总生存率，计划性放疗与化疗相结合的综合治疗十分必要［1］［2］。

1 资料与方法

1.1 一般状况：K arnofsky评分＞70分，年龄31～68，年龄47岁。均为初治鼻咽癌患者，全部病例均经鼻咽部活检病理确诊为未分化癌。血常规及肝肾功能正常，经胸片、腹部B超、CT、骨ECT等检查证实无远处转移。按2008广州分期≧T3和（或）≧N2。44例患者经抽签法随机分为同期放化疗组＋辅助化疗组和同期放化疗组。同期放化组26例，男17例，女9例；年龄24～68岁。同期放化疗＋辅助化疗组18例，男12例，女6例；年龄34～66岁。

1.2 放射治疗方法：两组放疗方案相同，放射源选用6MV X线及9MeV电子线，常规分割，每次2Gy，每周5次；原发灶先用面颈联合野照射36Gy后，再避开脊髓加量至70Gy，如有鼻咽肿瘤或咽旁残留或颅底骨质破坏、副鼻窦受侵，则局部加量照射6～10Gy；颈部常规分割剂量预防照射50～54Gy。

1.3 化疗方案：同期放化组在放疗的同时，每周给予顺铂40mg／m2同期化疗，每周1次，连续7周，直至放疗结束。同期放化＋辅助化疗组同期化疗和前组相同，辅助化疗采用顺铂80mg／m2＋氟尿嘧啶800mg／m2每天持续静脉滴注120h，1月1次，共3次。

1.4 疗效评价：放射治疗过程中以及放射治疗后每3～6个月进行一次全身状况，主客观症状以及原发灶影像学评估，对放射性毒副反应进行动态观察。包括：（1）近期疗效：肿瘤消退、症状改善情况；（2）远期疗效：长期局部控制率和生存率。疗效判定参照WHO关于实体瘤可测量或可评价病变统一标准进行判定，毒副反应按常用毒副标准2.0版观察记录。

1.5 统计方法：生存期从治疗开始至死亡或末次随访时间计算。用SPSS13.0统计软件中的Kaplan Meier法计算生存率，并用Log rank进行显著性检验。

2 结果

2.1 随访：治疗结束后3年内每个月复查1次，以后每6个月复查1次，全部病例随访至2012年11月。同期放化组和同期放化＋辅助化疗组均无一例失访，随访率为100%。中位随访时间为36（26－46）月，41病人至少随访了3年，两组病人都接受了相同的放射治疗技术。所有病人均按计划完成了同期放化疗及辅助化疗。同期放化疗＋辅助化疗组中4（22.2%）例患者出现3度骨髓抑制，同期放化疗组10例（38.5%）患者出现3度骨髓抑制，经及时处理后未影响到治疗的延续。

2.2 两组病例数分别为18例和26例。所有患者均已排除远处转移，分期：Ⅲ－Ⅳa期。基本数据如表1。

2.3 局部控制率：同期放化疗＋辅助化疗组和同期放化组1年局部控制率分别为100% 和96.2%，经统计学处理，两组比较差异无显著性（P＞0.05）。同期放化疗＋辅助化疗组组和同期放化组3年局部控制率分别为94.4% 和92.3%，两组比较差异无显著性（P＞0.05）。如表2。

2.4 远处转移情况：全组44例鼻咽癌发生远处转移8例，转移率为18.2% （8／44），转移率见表2，同期放化疗＋辅助化疗组组1年和3年无远处转移率分别为88.9%和84.6%，同期放化疗组1年和3年无远处转移率分别为88.9%和76.9%，两组比较无明显统计学差异（P＞0.05）。

2.5 生存率：以Kaplan Meier法计算生存率，结果表明，同期放化疗＋辅助化疗组1，3年的总生存率均为94.4%；同期放化疗组1，3年的总生存率为94.4%和92.3%（P＞0.05）。

表1 两组基础数据

表2 生存率、局部复发率和远处转移率分析

3 讨论

近年来，共有7个Ⅲ期临床试验（同期放化疗对比单纯放疗）证实了同期放化疗能够增加放疗的疗效，提高总生存率。在这7个临床试验中，其中3个实验相对于单纯放疗来说，仅增加了同期化疗。而另外4个临床试验，如9901、9902临床试验，均使用了同期放化疗＋辅助化疗的方案。因此，顺铂加上氟尿嘧啶是局部晚期鼻咽癌化疗的推荐方案［3］。然而，一项最近的复发或者转移性的头颈部癌症的研究［4］显示，虽然顺铂联合氟尿嘧啶的化疗效果优于单一的化疗，但并不能改进生存率。因此，顺铂联合氟尿嘧啶化疗并不一定是局部晚期鼻咽癌患者的最佳选择。有研究表明，吉西他滨、紫杉醇在鼻咽癌的新辅助化疗和姑息化疗中有效［5－6］。

在本研究的入选标准中，我们仅收录Ⅲ－Ⅳa期患者。相对于Ⅰ－Ⅱ期鼻咽癌患者，更容易发生局部复发或远处转移。所有患者均能按照计划完成同期放化疗及辅助化疗，放化疗中出现Ⅱ－Ⅲ度骨髓抑制及放射性咽炎、粘膜炎，均能及时处理。

在一项2期临床试验中，Hui等［5］使用多西他赛联合顺铂诱导化疗，并顺铂同期化疗，结果降低了死亡风险（p＝0.01）。而在本组研究中，我们分别比较了1年和3年的无局部复发率、无远处转移率、无失败生存率及总生存率，均无明显统计学意义。很可能的原因是无论是在同期放化疗的研究还是在诱导化疗的研究中，入选患者包括了所有鼻咽癌分期的患者。而对于T3－T4、N2－N3的鼻咽癌病人，远处转移的可能性远远高于其他患者。

综上所述，同期放化疗＋顺铂联合氟尿嘧啶辅助化疗的耐受性好，可接受。但并不能提高总生存率和无局部及远处转移率。本研究病例少，有待大样本的进一步观察和总结。

［1］陈勇，梁少波，毛燕萍等。局部区域晚期鼻咽癌同期放化疗联合辅助化疗的前瞻性Ⅲ期临床研究。中国肿瘤临床，2008.35（14）：785－789

［2］Lin JC；Liang WM；Jan JS，et al.Another way to estimate out－come of advanced nasopharyngeal carcinoma is concurrent chemoradiotherapy adequate.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2004.60（1）：156－164

［3］Al－Sarraf M，LeBlanc M，Giri PG，et al.Chemoradiotherapy versus radiotherapy in patients with advanced nasopharyngeal cancer：phase III randomized Intergroup Study 0099.J Clin Oncol 1998；16：1310－17

［4］Jacobs C，Lyman G，Velez－Garcia E，et al.A phase III randomizedstudy comparing cisplatin and fl uorouracil as single agents and in combination for advanced squamous cell carcinoma of the headand neck.J Clin Oncol 1992；10：257－63

［5］Hui EP，Ma B，Leung SF，et al.Randomized phase II trial of concurrent cisplatin－radiotherapy with or without neoadjuvant docetaxel and cisplatin in advanced nasopharyngeal carcinoma.J Clin Oncol 2009；27：242－49

［6］Leong SS，Wee J，Tay MH，et al.Paclitaxel，carboplatin，and gemcitabine in metastatic nasopharyngeal carcinoma.Cancer 2005；103：569－75