胸内结节病临床诊治体会

郭伶俐 宋高武 张玉敏 王廷炎

（1.河南省桐柏县第二人民医院 河南 桐柏 474750；2.河南省焦作市第二人民医院 河南 焦作 454000）

结节病是一种原因不明的多系统多器官肉芽肿性疾病，90%患者有不同程度的肺浸润，累及肺部和纵膈的结节病又称胸内结节病，因为其起病隐匿，缺乏特异性临床症状和体征，又由于其发病率较低，极易导致漏诊、误诊及误治。现将我院2000年～2010年有完整资料并经病理证实的以肺部症状为主要表现的11例胸内结节病报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：本组11例胸内结节病患者，男3例，女8例，年龄26～65岁，平均41.3岁。确诊时病程2周至3年，平均4.6个月。

1.2 临床表现：11例患者中，以呼吸道症状为主要表现者7例，主要表现为胸痛、咳嗽，咳痰、心慌、气短、痰中带血丝，常规体检由X线影像学检查时发现4例。全身症状主要有低热，乏力，盗汗，体重减轻，食欲减退，关节酸痛等。11例胸内结节病的临床特征见表1。

表1 11例胸内结节病的临床特征

1.3 胸部放射线影像学检查

1.3.1 胸部放射线影像学检查分期标准［1］，根据X线胸片对结节病分5期，以Ⅰ期和II期为常见。0期：肺部X线检查阴性，肺部清晰。Ⅰ期 两侧肺门和（或）纵膈淋巴结肿大，常伴右主支气管旁淋巴结肿大，肺内无异常。Ⅱ期肺门淋巴结肿大，伴肺浸润影。Ⅲ期 仅见肺部浸润影，而无肺门淋巴结肿大。Ⅳ期 肺纤维化、肺大疱和肺囊肿的改变。CT（尤其是HRCT）更能准确的估计结节病的类型、肺间质病变的程度和淋巴结肿大情况。结节病的淋巴结肿大通常无融合和坏死，也不侵犯临近器官，有助于与淋巴瘤、淋巴结核等疾病鉴别。

1.3.2 根据胸部放射线影像学检查分期标准，本组11例患者中，Ⅰ期7例，Ⅱ期3例，Ⅲ期1例。

1.4 实验室检查：血管紧张素转化酶（SACE）检测，11例患者中SACE检测值为49＋14U／L，（正常值33＋－10U／L），其中6例＞正常值，5例＜正常值。6例行支气管肺泡灌洗（BALF）细胞学检查，淋巴细胞比例升高者4例，BALF检查中，T细胞亚群CD4／CD8比例＞1.5%3例，PPD试验8例阴性，3例弱阳性。ESR升高者4例。

1.5 组织病理学检查：结节病的主要病理形态学表现为以类上皮细胞、淋巴细胞为主的非干酪性肉芽肿改变，抗酸染色阴性，因此对可疑患者应争取活检以获得病理学证据。本组诊为增殖性肺结核3例，诊为肺癌2例，诊为淋巴瘤3例，诊为结节病仅3例。

1.6 误诊情况：11例中误诊为肺癌2例，误诊为淋巴瘤2例，误诊为肺结核3例，误诊率为64%。

2 治疗方法

2.1 用药方法：结节病主要用泼尼松治疗，开始可每日40～60mg，此后每月从日总量减少10mg，大约4～6个月时，减为5～10mg维持治疗一年以上。如对泼尼松不能耐受，可换用免疫抑制剂如甲氨蝶呤，环磷酰胺，硫唑嘌呤或雷公藤多苷治疗，在治疗过程中，要密切观察患者的病情变化，及时观察并处理由此引起的不良反应。本组患者均用泼尼松治疗，取得了较好的效果，未发生糖尿病，股骨头坏死，感染等严重并发症。

2.2 典型病例介绍：某女氏，36岁，以咳嗽、心慌、闷气，两下肢水肿七天为主诉入院，七天前，劳累后出现阵发性咳嗽，吐少量白粘痰，并心慌、闷气，稍活动即感心慌、气短，服用复方甘草片，头孢氨苄治疗，上述症状未能缓解，并出现两下肢水肿，前来住院诊治。体格检查：T.36.8℃P 98bpm R 28bpm BP110／78mmhg发育正常，营养一般，神神志清楚，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，表浅淋巴结不肿大，口唇轻度紫绀，咽不充血，扁桃体不肿大，两肺呼吸音减弱，两下肺可闻及少许湿罗音，心界不大，心率98bpm，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹软，无压痛，肝上界右锁骨中线第5肋间，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常，两下肢踝关节上6cm以下可见指凹性水肿，神经系统检查无异常发现。化验血常规 WBC 7.8×109／L，HB 120×109／L BPC 265×109／L，ESR 21mm／H，肝功能、肾功能均正常，血糖5.6mmol／L，心电图正常，胸部X线片示两肺占位性病变，腹部彩超示肝胆胰脾、双肾均正常，胸部CT示两肺占位性病变，两肺门、隆突下、主动脉旁见多个淋巴结肿大，轻度强化，肺癌可能性大。入院后给予氧疗，抗生素，镇咳、祛痰、强心、利尿、平喘治疗，患者咳嗽咳痰、心慌闷气及两下肢水肿减轻。入院后3天，在CT引导下，行经皮肺穿刺活检术，病理组织学检查报告为肺结核，为进一步确诊，再次将此病理片送上级医院请专家会诊，专家会诊意见为典型的增殖性结核病，按照专家的意见，行抗结核治疗，服药一周后，患者出现药物过敏，全身出现丘疹样皮疹，瘙痒难耐，随即转某国家级医院诊治，按结核住院治疗30余天，复查胸部CT，患者肺部及纵膈淋巴结病变未见任何好转。后经我院医师会诊讨论，患者应该为肺部结节病，停用抗结核药物，改用泼尼松治疗，泼尼松50mg，每日早晨顿服，治疗一个月复查胸部CT显示，肺部及纵膈淋巴结病变减少60%，治疗二个月复查，CT显示两肺纹理清晰，纵膈未见淋巴结肿大，将泼尼松每4周减日总量10mg，逐渐将泼尼松减为每日5～10mg维持治疗，停药后6个月复查胸部CT无异常发现，患者可正常参加工作，总共疗程12个月后停药观察，追踪随访12年，患者一切正常，未诉不适。

3 讨论

结节病是一种病因不明的多系统多器官肉芽肿性疾病，以非干酪性肉芽肿表现为病理特征，全身多个脏器均可受累，经体检发现90%以上患者有肺、纵膈淋巴结、肺内结节，肺实质受累，由于其临床表现缺乏特异性，极易误诊为肺结核、淋巴瘤、肺癌、肺转移癌等，从而导致误诊误治。因此胸部CT和胸片是发现和诊断结节病的主要手段。⑵结节病的诊断主要依靠病理学检查，病理形态学表现为以类上皮细胞、淋巴细胞为主的非干酪性肉芽肿改变，抗酸染色阴性，因此对可疑患者应争取活检以获得病理学证据。

结节病的发病机制尚不明确，可能是致病因素与机体细胞免疫和体液免疫功能相互作用的结果，细胞免疫功能和体液免疫功能紊乱可能参与了结节病的发病过程。炎症反应的始动、类上皮结节的形成和肺纤维化的过程，与多种炎症细胞的激活和细胞因子及炎症介质的活化与释放有关。致病因素可能首先激活肺泡内巨噬细胞和T辅助细胞（CD4－）。被激活的上述细胞释放IFN－Y，TNF－a及白细胞介素－1（IL－1），IL－12，IL－18等细胞因子和炎症介质，趋化和激活淋巴细胞，启动一系列的细胞免疫和体液免疫异常。被激活的淋巴细胞可以释放单核细胞趋化因子、白细胞抑制因子和巨噬细胞炎症蛋白，促进单核细胞的聚集。随着病变的发展，肺泡炎的细胞成分不断减少，而由巨噬细胞衍生的上皮样细胞逐渐增多，在其合成和分泌的肉芽肿激发因子（granuloma－inciting factor）等的作用下，逐渐形成非干酪性结节病肉芽肿。 结节病的病理特点是非干酪样坏死性类上皮肉芽肿。肉芽肿的中央部分主要是多核巨噬细胞和类上皮细胞，后者可以融合成朗格汉斯巨细胞，周围有淋巴细胞浸润，而无干酪样病变。［3］

结节病的常见误诊原因可能是：（1）由于其发病率低，临床表现无特异性，临床医生对结节病认识不足，在我国因为结核病多见而结节病少见，由于结节病与结核病均属全身性疾病，好发于青壮年，与结核病的年龄分布相同，都是缓慢起病，常侵犯肺部和胸内淋巴结，都可以引起低热、乏力、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血，胸闷气短及淋巴结肿大等表现，极易误诊。（2）结核病早期与结节病的病理学改变相似，结节病的常规病理组织学表现是非特异性，非干酪样坏死性类上皮细胞肉芽肿，肉芽肿的中央部分主要是多核巨噬细胞和类上皮细胞，周围有淋巴细胞浸润，而无干酪样病变。而肺部结核病，特别是浸润性，增殖性结核病，在未形成干酪性坏死病变时，在病理组织学的表现方面极易与结节病相混淆。只有在结核菌阳性时，才易于与结节病相鉴别。（4）结节病的临床表现和胸部影像学检查均无显著性特点，其与肺癌、肺结核、肺部淋巴瘤，纵膈肿瘤，肺间质纤维化和肺炎的表现相类似，但胸内结节病的典型X线表现为两侧肺门或纵膈淋巴结肿大，淋巴结形如马铃薯状，单侧淋巴结肿大较少见，且被认为是老年结节病的特征之一［4］，而结核病淋巴结肿大多为单侧，而双侧肺门淋巴结肿大仅为0.8%。［4］如果鉴别困难，胸部增强CT或肿块穿刺活检有助于鉴别和确诊定诊断。1974年，Liberman发现［5］，活动性结节病患者的血液中SACE含量增加，［4］SACE是一种膜结合蛋白，可能来自淋巴结或结节病肉芽肿的上皮细胞，也有人认为来自肺上皮样细胞，大约60%的结节病患者升高。所以对可疑患者可进行SACE的动态监测，如果升高，可提示结节病的诊断，但要注意SACE不高，也不能排除结节病的诊断。

由于结节病在我国发病率较低，症状缺乏特异性，临床表现错综复杂，极易与肺结核、胸部淋巴瘤、纵膈肿瘤、肺癌和肺炎相混淆，因此，临床医师要充分提高对结节病的认识，尤其是结合影像学检查、实验室检查和病理学及细菌学检查结果，及时做出正确的诊断和及时治疗，对高度怀疑结核病，又不能除外结节病的患者，在泼尼松治疗的基础上，可并有抗结核治疗。

［1］结节病学组。结节病诊断及治疗方案。中华结核和呼吸病杂志（J），1994，（1）：9

［2］刘青，62例结节病的诊断与治疗。临床荟萃。2005，20（8）：447－448

［3］陆再英，钟南山。主编。内科学，第7版，2008，01：106～109

［4］马奎，等结节病X线诊断的几个问题探讨，中华结核和呼吸病杂志，1991，14（1）

［5］Liberman j.A new confirmation test for sarcoidsis seyum angiotensin conrertin enzyme：effect of steroids and chronic lung dsease.Am Rer Respir Dis，1974；109：743