CRRT治疗横纹肌溶解综合征合并急性肾衰竭

舒洁 汪洋 李君

横纹肌溶解综合征(Rhabdomyolysis，RM)是指一系列影响横纹肌细胞膜、膜通道及其能量供应的多种遗传性或获得性疾病导致的横纹肌损伤，细胞膜完整性改变，释放大量肌红蛋白(MB)、肌酸磷酸激酶(CPK)和乳酸脱氢酶(LDH)进入外周血所造成的一系列临床综合征。RM并发ARF较常见且病死率高。其预后及早期的诊断和及时治疗至关重要。现将我院2010年至2012年常规治疗联合CRRT治疗救治的16例RM合并ARF报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 笔者所在医院经确诊的16例RM-ARF患者。其中，军事及体育训练过程中发病2例，酒精中毒1例，烧伤13例;男14例，女2例;年龄17～57岁，平均(33±10)岁。发病前均无肾脏疾病、肌肉神经系统疾病病史。诊断标准:①不同程度的肌肉肿胀、肌无力、肌痛;②血清CPK峰值升高至正常值5倍以上，或＞1000 U/L;③实验室检查有高磷、高钾、低钙、代谢性酸中毒;④高分解代谢;⑤以急性肾小管-间质病变为主的ARF。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规治疗 积极治疗原发病，全部病例大量补液，补液量6000～8000 ml/d，晶体占1/3～1/2，5%碳酸氢钠500～750 ml/d，并适当补充胶体。5%碳酸氢钠碱化尿液，使尿PH值 ＞7.0。

1.2.2 CRRT:16例患者均连续性血液滤过(CVVH)治疗，使用贝朗diapact CRRT机，HF1200血滤器，行右颈内静脉或右股静脉穿刺留置双腔导管建立血管通路，置换液用南京军区总医院提供的改良Port配方，均采用前稀释法输入，跟据患者的情况调整电解质浓度及酸碱浓度，置换液量4～6 L/h，血流速度180～220 ml/min，超滤量根据患者全天治疗量、生理需要量以及患者水钠潴留情况而定，无出血倾向者采用低分子肝素抗凝，有明显出血倾向者采用无肝素抗凝法;采用24 h连续治疗，持续2 ～16 d。治疗后观察LDH、CPK、AST、ALT、Bun、Scr、Ca、P、K 的变化。

2 结果

16例患者经CVVH及对症治疗后，6～11天进人多尿期，5～16 d各项指标明显好转，差异有统计学意义(P均＜0.05表1、2)，肾功能逐渐恢复，1例烧伤患者因MODS抢救无效于发病7 d后死亡，余15例患者均脱离CVVH，临床治愈出院。

表1 CVVH前后血生化指标

表2 CVVH前后血清肌酶(U/L)

3 讨论

RM是由于横纹肌损伤引起细胞的溶解，释放大量MB、CPK、LDH进人外周血所造成的一组临床综合征[1]。它可由肌肉代谢紊乱、肌肉创伤、各种药物毒物中毒、低氧、炎症及长时间的痉挛抽搐等原因造成，当血CPK峰值＞1000 U/L，或超过正常值5倍以上时易并发ARF。RM是引起ARF很常见的原因之一。RM所致ARF的病理生理如下[2]:①肌损伤后大量液体积聚于损伤的肌肉组织中，有效血容量下降和肾脏缺血，加重肌红蛋白和其他毒性物质对肾小管损伤。②肌损伤后释放出MB经静脉回吸收进人血液循环，滤入肾小管，在尿p H ＜5.6的酸性环境下离解成铁色素和铁蛋白，后两者对肾小管上皮细胞产生铁色素介导的脂质过氧化作用而损伤肾小管造成急性肾小管坏死或MB在肾小管形成管型堵塞肾小管，引起肾内梗阻性急性肾衰竭。另外，横纹肌溶解，引起机体细胞和免疫系统过度活化，从而产生一些可溶性炎症介质(细胞因子、趋化因子、补体活化成分等)，它们参与了ARF的过程，也可并发MODS而影响愈合。

CRRT技术是近10年迅速发展起来的血液净化技术，它通过滤过和吸附作用，清除血浆中的可溶性炎症介质，从而减少它们对组织器官造成的损害。它缓慢、持续、等渗地清除水和溶质，血浆晶体渗透压改变慢，细胞外容量变化小，血液动力学稳定，即使是低血压患者也能实施，它通过不断清除代谢产物和毒素，保持内环境稳定，且为危重症患者的营养支持治疗创造了很好的条件，不仅应用于重症ARF，而且在非肾脏病领域得到广泛的应用，已从单纯的肾脏替代扩展到多器官系统支持治疗[3]。本组除1患者由于并发了严重的MODS死亡外，其余15例在MB、CPK、ALT、AST、LDH的清除及肾功能的恢复上均取得了较为满意的效果。

因此，我们认为RM治疗的关键在于早期诊断、及时治疗。积极治疗原发病，及早地给予补液扩容、碱化尿液、改善肾脏缺血、稀释肌红蛋白尿、防止管型形成、及时有效地清除MB和炎症介质，减少MB在肾小管的沉积，并减少MB及炎症介质对肾小管的毒性作用。同时尽早给予患者血液净化治疗，特别是连续性血液净化治疗是成功抢救RM合并ARF患者的关键。

[1]黄颂敏.横纹肌溶解综合征的诊治.中国中西医结合肾病杂志，2004，5(4):187-188.

[2]王跃娟，孙伟.横纹肌溶解所致急性肾衰竭1例.中国中西医结合肾病杂志，2008，9(1):79-80.

[3]赵延君，李光.CRRT在重症肾功能衰竭治疗中的应用.中国伤残医学杂志，2007，1(15):73.