5例妊娠合并传染性肝病临床分析

蔡雨含 曹雪春

随着人们预防保健意识的提高，大部分合并肝炎病毒感染的孕龄妇女均能在孕前或孕期对自身的肝病情况给予适当的干预及治疗，在一定程度上减少了妊娠期传染性肝病的发生。但因妊娠期肝脏的血流、代谢等均发生明显变化，可诱发肝脏损伤加重，危及母婴的安全，故此类孕产妇应引起妇产科及传染科医生的高度重视，现将我院近期收治的5例妊娠合并传染性肝病临床资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年3月至2012年11月间我院收治的5例产妇，均于妊娠期发现肝功明显异常，于分娩后转入我院。年龄20～30岁，均为初产妇，单胎。

1.2 对5例患者的孕期及分娩情况，肝病临床表现，实验室检查，母婴预后等情况进行回顾性分析。

2 结果

2.1 临床表现 5例患者均有乏力，肝区不适，食欲不振等症状，持续约1～4周，其中例4、5有反复恶心，呕吐;4例有黄疸(例2、3、4、5);除例1外，均有不同程度凝血机能障碍，表现有齿龈出血，静脉穿刺处瘀斑，剖宫产术后切口渗血等;例4有腹水，嗜睡、反应迟钝等肝性脑病倾向，及轻度妊高症(血压140～160/90～110 mm Hg)。见表1。

2.2 实验室检查 前4例HBV感染者外周血HBV DNA载量在104～107IU/ml之间;血清总胆红素 18 ～270 μmol/L，其中例4为中度黄疸，余为轻度黄疸;ALT 167～700U/L，AST100～540 U/L;例 4、5胆碱酯酶明显下降(1830U/L，1060U/L)，伴白蛋白分别为18 g/L、19.1 g/L;4例患者PT延长，其中例4PTA一度降至43%，并有一过性血糖及血脂下降;5例患者肾功均无著变;有不同程度贫血，例4、5有轻度白细胞及血小板下降(白细胞3.8×109/L和3.0×109/L，血小板96×109/L和84×109/L)。见表1。

2.3 诊断 5例患者中，前4例为HBV感染者，诊断HBeAg阳性乙型病毒性肝炎慢性轻度1例，中度2例，重度1例;例5为EBV感染，其他肝炎病毒标志物阴性，诊断“病毒性肝炎慢性重度”。以上诊断符合《慢性乙型肝炎防治指南》[1]中的诊断标准。

2.4 治疗及预后

2.4.1 产妇方面 存活率100%。HBV感染者均以剖宫产形式终止妊娠，例1在妊娠33周加用拉米夫定，37周HBV DNA达不可测状态，产后1个月肝功恢复正常;例2产后立即加用恩替卡韦，2～6个月肝功、凝血、HBV DNA等指标恢复正常;例3于产后先进行护肝治疗，待ALT降至200U/L后应用干扰素500万U隔日肌内注射，抗病毒治疗6个月时生化学应答，病毒学部分应答，未发生HBeAg血清学转换(治疗未结束);例4在应用替比夫定过程中妊娠，28周后肝功严重异常，伴HBV DNA轻度升高，终止妊娠后渐趋于平稳;EBV感染者为阴道产，经治疗于产后6个月肝功基本恢复正常。

2.4.2 婴儿方面 新生儿体重在1650～3700 g。HBV感染者在妊娠末期均行母婴阻断治疗，1例新生儿HBsAg阳性，成功率75%，1例婴儿于产后1个月诊断“先天性胆道闭锁”，10个月左右死亡。

表1 5例患者临床资料

3 讨论

正常妊娠时肝脏形态无特殊变化，组织学正常，肝功能检查变化轻微。临床约有3%的孕妇会出现黄疸及肝功异常等肝脏损害[2]，统称妊娠期肝病，分为:①妊娠期特有的肝脏疾病如妊娠急性脂肪肝(Acute Fatty Liver of Pregnancy，AFLP)、溶血肝酶升高血小板下降综合征(hemolysis，elevated liver function value，and low platelets，HELLP)、妊娠期胆汁淤积(Intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)。②既往存在由于妊娠而加重的肝脏疾病如慢性病毒性肝炎、布加氏综合征(Budd Chiari Syndrome)、肝豆状核变性(Wilson's disease)等。③妊娠期同时出现的肝脏疾病如急性病毒性肝炎等。

妊娠期新陈代谢旺盛，胎儿的呼吸排泄等功能需母体完成;妊娠期胎盘分泌的雌、孕激素增加，加重肝脏代谢及灭活的负担;妊娠期孕妇所需热量较非妊娠期高20%，铁、钙、各种维生素和蛋白质需求量大大增加，若孕妇原有营养不良，则肝功能减退，加重病情;妊娠高血压综合征可引起小血管痉挛，使肝、肾脏血流减少，而肾功能损害，代谢产物排泄受阻，进一步加重肝损害，易至肝细胞大量坏死，诱发肝衰竭。有报导[3]称孕妇肝炎的发生率约为非孕妇的6倍，而暴发性肝炎为非孕妇的66倍，是我国孕产妇死亡的主要原因之一。本文针对上述②③类情况分析，可以看出妊娠诱发原有肝病加重者较多，其中以CHB多见，考虑其机制可能与妊娠诱发机体免疫水平波动，至使HBV诱导肝细胞的免疫性损伤加重。临床表现:无论何种类型病毒性肝炎，肝脏炎症反应加重时，在妊娠早期可加重妊娠反应，易导致流产，死胎，且胎儿畸形发生率较正常孕妇升高2倍[2];妊娠晚期可增加妊高征发生率，早产及新生儿死亡发生率均较非肝炎孕妇高;由于肝功异常，肝脏合成凝血因子能力下降，产后出血率明显升高。合并肝硬化者，因有门脉高压基础，在孕32～34周因血容量增加最快，易出现上消化道出血。合肝衰竭患者更易发展为DIC而危及生命。传播途径:孕产妇可通过孕期传播、分娩期感染及产后感染等多种渠道将肝炎病毒传播给胎儿或婴幼儿，称为母婴垂直传播，这也是目前我国CHB传播的最主要方式。诊断:规律的产前检查有助于早期发现肝病;血清学肝炎病毒标志物、外周血病毒载量检测及影像学检查等有助于确诊肝病。治疗:同非妊娠肝病患者一样，强调病因治疗，即抗病毒治疗。核苷(酸)类似物通过抑制HBV DNA复制，可使妊娠期CHB得到控制。其中替比夫定是目前我国唯一批准用于治疗CHB的妊娠B级药物，此药起效迅速，抗病毒能力较强，两年的实验数据显示ALT基线水平≥2ULN的受试者其HBeAg阴转率为41%，血清学转换率36[4]，对母婴有较好的安全性;2006年美国FDA将拉米夫定列为孕妇抗HBV治疗的一线药物，我国FDA虽将此药列为妊娠及哺乳期的C类药物，但众多研究表明[5]，此药于妊娠期特别是妊娠晚期应用对母婴是安全的。对于其他类型病毒性肝炎，即使妊娠期无法控制病毒，也主张在监护，保肝，预防妊高征等基础上继续妊娠，尽量避免以人工流产、手术等方式盲目终止妊娠而给肝脏带来更重的打击，但对于妊娠中晚期合并肝衰竭者，经积极治疗病情仍继续恶化，应终止妊娠。另外应注意预防并治疗分娩过程中及产后大出血。预后:除合并肝衰竭孕产妇母婴死亡率极高外，在护肝，抗病毒，选择正确分娩时机及方式的综合治疗基础上，母婴预后多较好。

[1]中华医学会肝病学分会.中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2010版).临床肝胆病杂志，2011，27(1):I-XVI.

[2]CH'NG CL，MORGAN M，HAINSWORTH I，et al.Prospective study of liver dysfunction in pregnancy in Southwest Wales.Gut，2002，51:876-880.

[3]刘金星.妊娠期肝病.河北医药，2005，27(1):7-8.

[4]LIAW YF，GANE E，LENG N，et al.2-Year GLOBE trial resuts:telbivudine Is superior to Lamivudine in patients with chronic heptistis.Gastroenterology，2009，136(2):486-495.

[5]蔡皓东，王玲，刘敏.乙型肝炎病毒感染妊娠妇女拉米夫定的应用及安全性.中华肝脏病杂志.2006，14(2):151-153.