腹腔镜下子宫肌瘤剔除术68例临床观察

陕西省咸阳市第一人民医院妇产科（咸阳712000） 魏 珂 钟 荣 赵晓娟

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，多见于30～50岁妇女，生育年龄妇女发病率为20%～30%［1，2］。治疗症状性子宫肌瘤最常采用的方法是子宫切除术。近年来，随着生活水平的不断提高，子宫肌瘤患者要求保留子宫的愿望越来越高。传统的开腹子宫肌瘤剔除术，住院时间长，术后并发症多。随着腹腔镜技术的发展，采用腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的价值日渐显露。2009年9月～2012年10月我科应用腹腔镜技术对68例患者进行子宫肌瘤剔除术，获得满意效果，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 本组68例子宫肌瘤患者，年龄30岁～46岁，平均（35.68±5.45）岁；肌壁间及无蒂浆膜下肌瘤58例，有蒂浆膜下肌瘤9例，阔韧带肌瘤1例。肌瘤直径3cm～10cm，均无开腹手术史。术前常规行宫颈细胞学检查，月经紊乱者常规诊刮排除子宫内膜恶性病变。

2 手术方法 全部采用插管全麻。常规气腹穿刺，气腹压力为14mmHg，腹部做4点穿刺，第一穿刺孔为脐轮置镜（10mm），第2穿刺孔为右下腹麦氏点置助手钳（5mm），第三穿刺孔为左下腹对称于右麦氏点位置（10mm）放入操作钳。第四穿刺孔为耻骨联合上缘2cm正中线以左3cm处（5mm）放入操作钳，从宫颈置入举宫器，摆动子宫以利手术操作。根据肌瘤生长部位采用不同术式：①肌壁间肌瘤及无蒂的浆膜下肌瘤，其中38例于子宫肌层注入6U垂体后叶素（浓度为0.3%），另外20例注射缩宫素20U作为对照，然后用单极电钩于肌瘤正中横行切开子宫肌层，长度约肌瘤的1／3，深达瘤体，10mm肌瘤钻钻取瘤体，辅助操作钳在包膜内完整剥除肌瘤，镜下弯针I号薇乔线垂直褥式内翻缝合子宫全层，并加固缝合浆膜层一次，彻底缝扎止血；②对于带蒂的浆膜下肌瘤，双极电凝蒂部，切下肌瘤，创面予以电凝止血即可；③阔韧带肌瘤首先单极电钩切开瘤体浆膜，分离阔韧带前后叶，剥离肌瘤，剥除的肌瘤以肌瘤粉碎器旋切取出，然后冲洗盆腔，放置引流，排气拔镜，关闭穿刺孔。

3 统计学方法 采用SPSS12.0统计软件分析数据，计量资料采用t检验，P＜0.05为有统计学意义。

结 果

1 手术效果：本组68例患者均成功完成肌瘤剔除术，无1例中转开腹。术中失血量20～300ml，平均（85.00±60.59）ml，手术时间（120.45±40.38）min，术后肛门排气（1.79±0.40）d，术后病死率为0；无一例子宫肌层血肿形成。术后住院天数（7.84±1.30）d，无严重并发症。

2 手术时间及术中出血量：带蒂浆膜下肌瘤出血明显很少，附表显示术中出血量与垂体后叶素的应用有关，垂体后叶素组出血量明显少于缩宫素组（P＜0.05），两组手术时间无统计学差异，见附表。

附表 垂体后叶素组与缩宫素组手术时间及术中出血量比较

讨 论

传统开腹子宫肌瘤剔除术患者术中出血较多，对腹腔干扰较大，腹部切口瘢痕较大，术后恢复较慢［1］。腹腔镜子宫肌瘤剔除术可保持内环境的稳定，对腹腔干扰小，盆腔视野清晰，不易损伤邻近脏器，与传统开腹子宫肌瘤剔除术相比，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术具有外观美、创伤小、恢复快、住院日少、术后并发症少、引起机体反应轻，对免疫功能的抑制作用小等优点［2］。

一般认为浆膜下肌瘤和肌壁间肌瘤可以应用腹腔镜行子宫肌瘤剔除术。腹腔镜子宫肌瘤剔除术适用于有症状、肌瘤生长较快及年轻希望生育且输卵管通畅的浆膜下或肌壁间肌瘤患者，以肌壁间肌瘤＜3个、直径＜6cm为宜。一般多发性子宫肌瘤或肌瘤直径＞8cm，子宫肌瘤体积超过妊娠16周，合并盆腔恶性病变（子宫颈癌，卵巢癌等）及严重盆腔炎者不宜进行腹腔镜子宫肌瘤剔除术［3］。从我们的经验看，手术病例的选择与术者对腹腔镜器械的应用熟练程度有关，我们剔除的最大肌瘤直径10cm。

自1990年腹腔镜子宫肌瘤剔除术取代开腹手术治疗肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤以来，腹腔镜子宫肌瘤剔除术的推广和应用一直存在争议，尤其对肌壁间肌瘤，因手术操作困难，时间长，出血量多且中转开腹的危险性高等诸多因素，使对腹腔镜子宫肌瘤剔除术的争议更加剧烈［4］。以往我们使用缩宫素（催产素）向子宫肌层注射试图减少术中出血量，但效果不明显。这是由于催产素对妊娠子宫促宫缩作用强，但对非妊娠子宫效果不佳。垂体后叶素含催产素和血管加压素两种成分。血管加压素作用于子宫肌层的V1α受体，妊娠期和非妊娠期妇女的子宫均表达此受体［5］。所以在非妊娠期垂体后叶素比催产素对子宫收缩的作用更显著［6］。Milad和Sankpal［7］报道局部应用稀释的垂体后叶素可减少术中出血量，但当应用垂体后叶素浓度过高或误入血管时，会引起一过性血压增高而诱发急性肺水肿或心肌梗死。Okin等［8］认为小剂量血管加压素引起注射部位血管强力收缩，局部血流下降明显，但对整个循环系统并无明显干扰，其代谢快，作用迅速。我们在剔除肌瘤前局部注射小剂量稀释的垂体后叶素（6U），当针刺入子宫肌层后先回抽无血后再注入，可预防药物直接进入血管，术中出血量明显减少，视野清晰，明显降低了腹腔镜下缝合难度，也使手术时间明显缩短，无一例并发症出现，也证实子宫局部注射垂体后叶素止血效果良好且相对安全。

综上所述，腹腔镜子宫肌瘤剔除术具有微创手术的一切优点，是一种安全有效的保留器官的手术方法；垂体后叶素的使用是一种有效的止血方法，临床上值得推广应用。

［1］汤金菊.两种子宫肌瘤挖除术临床比较［J］.中国基层医药，2007，14（5）：787-788.

［2］林 彤，武凤芝.子宫肌瘤腹腔镜剥除与开腹剥除的配对研究［J］.中国内镜杂志，2006，12（1）：92-96.

［3］李秋萍，李光仪，黄 浩，等.腹腔镜与开腹子宫肌瘤剜除术对比研究［J］.中国微创外科杂志，2001，1（4）：202.

［4］冯凤芝，冷金花，郎景和.腹腔镜子宫肌瘤剔除术的临床进展［J］.中华妇产科杂志，2004，39（1）：65-67.

［5］Kimura T，Kusui C，Matsumura Y，et al.Effectiveness of hormonal tourniquet by vasopressin during myomectomy through vasopressim V1areceptor ubiqunitonsly expressed in myometrium［J］.Gynecol Obstect Invest，2002，54（3）：125-131.

［6］钱素敏，于 静.垂体后叶素和催产素用于腹腔镜子宫肌瘤剔除术中的比较［J］.中国医师杂志，2007，9（12）：1715-1716.

［7］Milad MP，Sankpal Rs.Laparoscopic approaches to uterine leiomyomas［J］.Clin Obstect Gynecol，2001，44（2）：401-411.

［8］Okin CR，Guido RS，Meyn LA，et al.Vasopression during abdominal hysterectomy：a randomized controlled trial［J］.Obstect Gynecol，2001，97（6）：867-872.