陈旧性心肌梗死患者左心功能和窦性心律震荡现象研究

王文广 刘淑华 吕春艳

窦性心律震荡(heart rate turbulence，HRT)是近年来用于预测和评价心肌梗死患者发生不良心脏事件危险程度的心电学指标。通过室性期前收缩(室早)引起窦性节律的先快后慢的生理现象，得出2个定量测量HRT的指标:震荡初始(turbulence onset，TO)和震荡斜率(turbulence slope，TS)。本研究旨在探讨TO和TS与陈旧性心肌梗死患者心功能之间的关系。

1 对象与方法

1.1 对象和分组 选取2006年5月至2010年5月在我院心内科病区和冠心病监护病区陈旧性心肌梗死(发生心肌梗死＞3月)患者行Holter检查有室早患者共67例，根据心脏彩超检查左室射血分数(LVEF)＜45%者为心力衰竭(HF)组[1]，共28例，其中男17例，女 11例，年龄57～69岁;LVEF≥45%者为非心力衰竭(NHF)组，共39例，其中男23例，女16例，年龄55～69岁;无心肌梗死病史Holter检查有室早患者30例为对照组，其中冠心病21例，高血压9例，男15例，女15例，年龄57～68岁。排除标准:1周之内急性心肌梗死患者，确诊糖尿病患者，心功能Ⅳ级患者，严重电解质紊乱患者及肥厚型心肌病患者。

1.2 检测项目 全部受试者均接受心脏彩超、心功能检查，测量EF值。24 h长程心电图(Holter)记录，分别计算受试者的TO和TS。

1.3 检测方法 采用康泰公司的动态心电图仪24 h心电监测，经分析系统自动检测出符合条件的室早(室早前2个和其后20个均为窦性心律)进行HRT检测，计算TO和TS值。(1)TO的测量:TO代表室早后窦性心律的加速，用室早后的前2个窦性心律RR间期的均值，减去室早前的前2个窦性心律RR间期的均值，两者之差再除以后者，所得结果为TO，TO的中性值为0，TO＞0表示室早后初始窦性心律减速;TO＜0表示室早后初始窦性心律加速;TO=0表示HRT现象消失。(2)TS的测量:TS是定量分析室早后是否存在窦性心律减速的参数，首先测定室早后的前20个窦性心律的RR间期值，并以RR间期的序号为横坐标，以RR值为纵坐标，绘制RR间期值的分布图，再用任意连续5个窦性心律的RR值作出回归线，其中正向的最大斜率为TS结果。TS值以每个RR间期的毫秒变化值表示，TS的中性值为2.5 ms/RR间期，当TS＞2.5 ms/RR间期，表示窦性心律存在减速现象;TS＜2.5 ms/RR间期，表示窦性心律不存在减速现象;TS=2.5 ms/RR间期，表示HRT现象消失。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.5软件进行统计分析，计量资料以珋表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 3组间平均年龄、血压及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)水平比较无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

2.2 3组HRT比较 与对照组比较，HF组与NHF组的TO值显著增高，TS值显著降低(P＜0.01)。HF组与NHF组相比，TO差异无统计学意义(P＞0.05)，TS值显著降低(P＜0.01)。见表2。

表1 3组平均年龄、血压及血脂情况比较)

表1 3组平均年龄、血压及血脂情况比较)

项目 HF组(n=28)NHF组(n=39)对照组(n=30)年龄(岁)64.8±7.4 63.1±7.1 64.9±6.6高血压(n，%) 10(35.7) 11(28.2) 9(30)LDL-C(mmol/L) 2.46±0.94 2.51±1.07 2.57±0.98 TC(mmol/L) 4.35±1.34 4.54±1.63 4.60±1.41 TG(mmol/L)2.04±0.65 1.94±0.81 2.11±0.78

表2 3组TO及TS均值比较

表2 3组TO及TS均值比较

注:与对照组比较，＊＊P＜0.01;与NHF组比较，△△P＜0.01

组别 TO值(%) TS值(ms/RR)HF组(n=28) 0.21±1.31＊＊ 1.24±0.39＊＊△△NHF组(n=39) 0.12±1.15＊＊ 2.51±0.51＊＊对照组(n=30)－1.52±0.91 4.81±0.84

3 讨论

HRT是室早后，窦性心律可出现短期的波动，既有短暂的心率加速，也有短暂的心率减速的过程，是自主神经对单发室早这种微弱刺激出现的快速调节反应，同时反映了窦房结的双向变时功能。HRT现象的减弱和消失在缺血性心脏病尤其心肌梗死患者中常见，而且提示主要不良心血管事件(major adverse cardiac events，MACE)发生率增加。国外2个大规模的临床试验ATRAMI和EMIAT均证实了这一观点[2-3]。

HRT现象是健康心脏对室早的正常反应，当患者有严重的器质性心脏病，心肌存在低灌注、低搏出、心肌扩张、重构、坏死、凋亡、纤维化等情况时，心肌感受器末端变形、受损，交感神经和迷走神经传入的紧张性冲动超过正常，这种交感神经的激活和迷走神经的抑制可能造成压力反射的迟钝，使部分器质性心脏病患者如心肌梗死、HF患者室早后HRT现象减弱或消失[4-5]。

本研究发现心肌梗死患者无论有无HF出现，均有TO值异常;而心肌梗死后HF组TO及TS值均异常;HF组患者TO、TS值较NHF患者偏离正常值高。这也说明低EF值患者TO、TS值异常更明显，尤其TS值的异常，说明心肌梗死后HF患者主要不良心血管事件发生危险更高。有研究表明TO和TS与心率变异性均有很强的相关性，但只有TS与左室EF有关。本研究也证实了这一点。这也说明HRT不但反映了自主神经功能的变化，也反映了左室功能的变化。通过心功能和HRT结合，可更好地预测患者预后，并对临床治疗有重要的参考价值。

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[2]Ghuran A，Reid F，La Rovere MT，etal.Heart rate turbulence-based predictors of fatal and nonfatal cardiac arrest(The Autonomic Tone and Reflexes Aftermyocardial infarction substudy)[J].Am JCardiol，2002，89(2):184-190.

[3]Jeron A，Kaiser T，Straub RH，etal.Association of the hear trate turbulence with classic risk stratification parameters in postmyocardial infarction patients[J].Ann Noninvasive Electrocardiol，2003，8(4):296-301.

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[5]王德昭，付贵琴，刘晓华，等.窦性心率震荡现象对急性心肌梗死预后的影响[J].中国全科医学，2005，8(14):1103-1104.