稳定期双相障碍I型患者认知功能及其相关因素研究

沈 辉 陈美娟 张 毅 费 慧 钱时兴

近几年来，随着人们对双相障碍的重视，对其发病机制、临床表现、诊断及治疗进行了较深入的研究，其中包括认知功能。并且普遍认为双相障碍患者在急性期症状控制之后，缓解期仍存在认知功能损害，这种损害主要集中在执行功能、注意力、语言记忆等方面［1～3］。但目前国内比较匮乏这方面的研究，因此，本研究旨在进一步探讨稳定期双相障碍I型患者认知功能的损害特点及其影响因素，也试图为双相障碍可能存在的认知素质指标提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

1.1.1 患者组 来自上海市精神卫生中心住院或门诊的稳定期双相障碍I型患者。入组标准:(1)符合DSM-IV双相障碍I型诊断标准;(2)稳定期≥3个月，稳定期标准:杨氏躁狂量表(YMRS)＜6分，汉密尔顿抑郁量表-17(HAMD-17)＜8分;(3)初中及以上文化程度;(4)性别不限。排除标准:(1)物质滥用及依赖史;(2)脑器质性疾病者;(3)过去1年内行电休克治疗者;(4)严重自杀自伤;(5)心、肝、肾等严重躯体疾病;(6)存在听觉或视觉感知障碍;(7)孕期或哺乳期妇女;(8)精神发育迟滞。患者组共入组108例，其中男58例，女 50例;年龄 16～55岁，平均(35.80±12.97)岁;受教育年限9 ～17 年，平均(12.59 ±2.84)年;发病年龄14～48 岁，平均(25.77 ±8.69)岁;病程5～355个月，平均(113.04±99.85)个月;稳定期4 ～46个月，平均(9.02±5.34)个月。按有无精神病性症状将患者分成2个亚组:有精神病性症状组50例(男27例，女23例)，无精神病性症状组58例(男31例，女27例)，两组的发病年龄、病程、住院次数、稳定期时间以及YMRS、HAMD评分差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.1.2 正常对照组 来自上海市精神卫生中心的职工、其他单位员工、学生等，入组标准:(1)既往无精神或神经系统病史者;(2)无严重躯体疾病和无物质滥用或依赖史者;(3)其一级亲属中无双相障碍或精神分裂症患者。排除标准同患者组。共108名，男58名，女50名;年龄16～55岁，平均(34.45±11.07)岁;受教育年限9～17年，平均(12.69±2.44)年。

所有受试者均为右利手，无色盲或色弱，无耳聋或口吃，相互间无亲缘关系，对研究知情同意。患者组HAMD评分、YMRS评分分别为(2.41±0.89)分、(1.83 ±0.74)分，正常对照组则分别为(0.48 ±1.12)分、(0.41±0.99)分，两组间差异有统计学意义(t=13.12，P ＜0.01;t=12.31，P ＜0.01)。3 组间的年龄、性别和受教育年限差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 用药情况 患者组评定时用药情况:未服药0例，服药108例，其中1种药物25例、2种药物76例、3种药物7例，主要是情感稳定剂单一使用(25例)，情感稳定剂合并抗精神病药(82例)，其中包括同时合并另一情感稳定剂(6例)和合并新一代抗抑郁剂(1例)，情感稳定剂合并新一代抗抑郁剂(1例)。碳酸锂49例 ［(933.7 ±226.9)mg/d］，丙戊酸钠 65 例［(1 030.0 ± 292.6)mg/d］，拉莫三嗪 2 例 (250 mg/d)，抗精神病药:主要是喹硫平61例［(345.1±122.9)mg/d］，奥氮平 16 例［(10.9 ±4.5)mg/d］，利培酮2例(3 mg/d和4 mg/d)，个别服用氯丙嗪(1例)、氯氮平(2例)(均 ＜300 mg/d)，抗抑郁剂:艾司西酞普兰1例(10 mg/d)，度洛西汀1例(30 mg/d)。评定时药物剂量稳定时间均在30 d以上。

1.2.2 量表评定 所有受试者均进行HAMD、YMRS评分。量表评定由两位精神科专业医生完成，评定者间一致性评定选取10例患者进行，Kappa值为0.79～0.83。

1.2.3 认知功能评定 所有受试者均进行认知功能评定(施测者同量表评估)，测验在安静环境中进行。按实际测验顺序依次介绍以下评定工具:(1)数字符号;(2)数字广度(顺背、倒背和总分)。上述2个工具评定采用粗分，得分越高成绩越好。(3)连线测验(trail making test，TMT):包括 A、B 两部分，时间越短成绩越好。(4)威斯康星卡片分类测验(WCST)，包括WSCT总错误数、WSCT持续错误数。所有症状量表和认知功能评定在同一天内完成，后者耗时30～60 min。

1.3 统计学方法 所有测验结果均采用粗分，未经转换。采用SPSS 17.0的成组t检验、方差分析(多重两两比较用LSD检验)、卡方检验(性别构成)等比较组间差异，Spearman相关分析对执行功能与影响因素进行相关性分析。

2 结果

2.1 患者组和正常对照组认知功能各指标比较 患者组数字符号、数字广度(顺背、倒背、总分)、TMT-A、TMT-B和威斯康星卡片分类测验(WCST)成绩均较正常对照组差(P ＜0.05，P ＜0.01)。见表1。

表1 两组认知功能评定结果比较(x±s)

2.2 有无精神病性症状患者亚组和正常对照组认知功能比较 两个患者亚组和正常对照组之间的数字符号、数字广度(顺背、倒背、总分)、TMT-A、TMT-B 和WCST成绩差异均有统计学意义(P＜0.01)。进一步LSD检验显示，有精神病性症状组的上述指标均较正常对照组差(P＜0.01)，而无精神病性症状组除数字广度(顺背)外，其余各指标均较正常对照组差(P＜0.05，P ＜0.01)。见表 2。

表2 正常对照组与有无精神病性症状患者亚组间认知功能比较(x±s)

2.3 患者组认知功能与临床特征的关系 将患者各项认知功能成绩和发病年龄、病程、HAMD、YMRS、稳定期时间等因素作Spearman相关分析。结果显示，患者组数字广度(顺背、总分)、TMT-A、TMT-B均与病程呈弱相关(r=-0.22、-0.20、0.21、0.23，P ＜0.05)，数字符号、数字广度(倒背、总分)、TMT-A和TMT-B均与 YMRS 评分相关(r=-0.33、-0.22、-0.20、0.34、0.46，P ＜0.05，P ＜0.01)，数字符号、数字广度(顺背、倒背、总分)、TMT-A、TMT-B与HAMD评分相关(r=-0.29、-0.27、-0.22、-0.27、0.36、0.27，P＜0.05，P＜0.01)。未发现发病年龄和稳定时间与任何认知功能指标相关(P＞0.05)。

3 讨论

目前对双相障碍患者认知功能的研究，主要集中在注意、记忆和执行功能。本研究采用了数字符号、连线测验A(TMT-A)、数字广度(顺背)反映受试者的注意、记忆功能，采用TMT-B、数字广度(倒背)和威斯康星卡片分类测验(WCST)反映受试者的执行功能。

本研究结果显示，稳定期双相障碍I型患者数字符号、数字广度(顺背、倒背、总分)、TMT-A、TMT-B 成绩及WSCT(总错误数和持续错误数)成绩均较正常对照组差，表明稳定期双相障碍I型患者存在注意、记忆和执行功能的损害。这与国内外多位学者的研究结果一致［3～6］，也与 Bora 等［2］完成的 meta 分析结果一致。虽然本研究采用的测评工具有所不同，但结果具有一致性。但有的学者用WCST比较双相障碍患者和健康对照组的认知功能，结果显示出矛盾的结果，研究未发现双相障碍患者 WCST评分有下降［7，8］，在一项Mur等［9］的研究中只发现持续错误数存在明显的组间差异。

本研究结果显示，有精神病性症状组各项认知指标成绩均较正常对照组差;无精神病性症状组除反映注意的数字广度(顺背)外其余指标均较正常对照组差。虽然有精神病性症状组的各项指标均值均较无精神病性症状组低，但两个患者亚组的差异未达统计学意义。这提示有精神病性症状的患者认知损害较无精神病性症状的患者严重，但这种损害的差异无统计学意义，可能与分组后样本量仍不够大或采用的测评工具不够敏感有关。这与国内曹莉萍［3］、林鄞［4］等的研究结果相同。国外有研究［10］显示在一些双相障碍I型和II型患者中，相对诊断分型，伴有精神病性症状者对神经认知功能的影响更大，在不伴有精神病性症状的双相障碍患者中，其认知功能与正常对照组相比，除了处理速度，其他认知方面都差不多。总之，这些研究提示，精神病性症状可能是加重双相障碍患者认知损害的因素。

本研究相关分析结果显示，数字符号、数字广度(顺、倒、总分)、TMT-A、TMT-B 分别与 HAMD 或YMRS 评分相关，这与曹莉萍［3］、林鄞［4］等人的研究结果相同。本研究结果未显示各项认知功能指标与发病年龄相关，这与 Thompson等［11］的研究结果相同。Martinez-Aran 等［12］、林鄞等［4］的研究结果显示 WSCT指标与发病年龄相关，因此有关发病年龄对认知功能的影响，还需要更多的研究来证实。

本研究结果未显示各项认知功能指标与稳定期长短相关，这与Thompson等［11］的研究结果相同。这提示双相障碍患者在病情恢复后，仍长期存在认知功能损害，这种损害可能是素质性的，今后还需要进一步的随访研究来证实。

本研究选择了稳定期患者，采用了严格的稳定期标准，尽量排除病情及患者合作性对认知评定的影响。本研究的样本量不大，可能会影响实验结果。并且本研究没有仔细地控制药物因素，故认知功能可能不能被正确的评估，药物治疗，尤其是混杂给药，这对于稳定期的双相障碍非常重要，但目前缺乏药物对认知影响的对照研究。

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