美国野外医学会关于恶劣环境下伤口初步处理指南

唐路平 张茂

DOI：DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.12.002

基金项目：国家临床重点专科建设项目资助

作者单位：310009杭州，浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科浙江大学急诊医学研究所

通信作者：张茂，Email：zmhz@hotmail.com

皮肤是人体最大的器官。在野外环境中皮肤软组织损伤的发生率相差很大，但受伤的绝对数量仍然巨大，因而皮肤伤口的正确处理是一项基本要求。在危险或资源匮乏的恶劣环境下，即使是微小的伤口例如水泡、擦伤和小的烧伤的处理也充满挑战。美国野外医学会组织专家制定了相应的伤口初步处理指南。指南采用美国胸科医师协会制定的GRADE分级标准，具体包括1A（强烈推荐，高质量证据）、1B（强烈推荐，中等质量证据）、1C（强烈推荐，低或很低质量证据）、2A（弱推荐，高质量证据）、2B（弱推荐，中等质量证据）、2C（弱推荐，低或很低质量证据）。

伤口处理要达到的目的包括：（1）控制出血;（2）降低感染的危险;（3）获得最佳的愈合;（4）减轻处理带来的不适和失能;（5）尽可能减少功能丧失;（6）获得最佳的美容效果;（7）可能的情况下实施确定性处理。

根据暴露情况，伤口可分为3类：（1）清洁伤口（clean wound），发生在身体细菌定植少的区域，并且在伤后立即得到处理的简单伤口（例如刀片割伤）;（2）脏伤口（dirty wound），位于身体细菌定植多的区域（如腋窝、腹股沟）或者超过6 h未处理的简单伤口，感染机会增加;（3）污染伤口（contaminated wound），被有机泥土（沼泽或丛林的土壤）、粘土或粪便污染，或者已经感染的伤口。

1伤口评估

需要获得完整的病史，包括受伤经过的精确病史和环境的情况。对于存在基础疾病或用药导致免疫抑制的伤员，增加了处理的挑战。要了解破伤风、狂犬病的免疫接种情况。

了解受伤机制和环境情况、伤口所处的解剖部位和范围都对伤口的处理有着重要影响。全面评估伤口很重要，这需要视野内无血、恰当的照明，以及可能需要麻醉。伤口评估包括神经血管状态和肌腱的功能。

2麻醉

（1） 皮下或皮内麻醉可协助伤口评估和处理。（1A）

（2） 麻醉可作为皮内或者皮下注射的替代方法。（1B）

3免疫接种

（1）根据患者的病史和伤口类型，如果存在破伤风免疫的指征，应该对所有伤者使用（见表1）。（1C）对于未接受破伤风免疫、存在高危因素而转运延迟的伤员，应该考虑给予青霉素类抗生素口服，有可能延缓破伤风的临床发作。这常用于对破伤风类毒素过敏的伤员。

（2）狂犬病暴露后立即进行预防被认为能有效防止人类狂犬病发生。（1B）最好在24～48 h内完成，但在没有发生狂犬病之前给予都还不算为迟。

（3） 对于有狂犬病暴露风险的伤口应进行冲洗，推荐使用有杀病毒效力的液体（如：聚维酮碘、二氧化氯），并且延迟4d关闭伤口。（1C）

4伤口止血

（1） 直接压迫止血可以控制绝大多数的急性出血。（1B）

（2） 一旦急性出血得到控制，加压包扎可以作为绝大部分伤口维持止血的措施。（1B）

（3） 抬高患肢在一旦程度上可能有助于控制出血，且几乎没有严重的副作用，但该措施不能影响制动和伤员转运。（2C）

（4） 点压迫法无助于控制出血，并且可能延误其他更有效止血措施的实施。（1C）

（5） 止血带可以有效控制动脉出血，对于威胁生命的四肢动脉出血应作为首选。（1A）

（6） 止血带可以有效其他非侵入性止血措施不能奏效的出血。（1B）

（7） 不推荐以间断提供肢体灌注为单纯的目的而松开止血带。（1B）

（8） 对于有大批量伤员等医疗资源不足的情况而必须紧急控制出血，或者需要立即转运伤员时，止血带可作为暂时性的止血措施，一旦采取其他有效的止血措施后应立即去除止血带。（1B）

（9） 当传统止血方式无效时，推荐使用局部的止血药物。（1B）

5伤口准备和清理

（1）对于大量细菌污染和脏的伤口，推荐进行伤口清理。（1C）

（2） 在容易实施并且保证安全的情况下，伤口内的刺激性异物或者污物应尽可能在现场去除。（1C）

（3） 应该使用清洁技术处理伤口，包括手套和仪器，并不要求无菌。（1A）

（4） 推荐使用高压冲洗（6～12 PSI，1 PSI=6.895 kPa），可以降低伤口感染发生率，尤其适用于开放性骨折。（1A）

（5） 伤口冲洗具有明显的时效性，应尽早实施。（1B）

（6） 推荐至少使用1 L的伤口冲洗量。（1C）

（7） 在野外条件下，饮用水可作为首选的伤口冲洗液。（1A）

（8） 除了存在狂犬病暴露风险的伤口（见前述），不推荐在伤后冲洗后使用其他制剂。（1A）

（9） 存在明显失活组织的创面应该敞开。（1C）

（10） 伤口处理或缝合时如果需要去除毛发，应选择剪而不是刮。（1C）

6撕裂伤

（1）大多数的伤口均可选择一期闭合，但对于污染特别严重的伤口，应考虑二期或者延迟关闭。（1B）

（2） 绝大部分6 h以内的清洁伤口可安全的缝合，当伤口位于头面部时可延迟至10 h。（1C）

（3） 对于大部分简单的伤口，可选择组织粘合剂。但对于复杂的伤口，推荐进行张力性缝合，可选择缝线或者皮钉。（1A）

（4） 保持伤口湿润有利于愈合。（1C）

（5） 推荐在野外使用清洁的绷带保护伤口。（2C）

7擦伤与摩擦性水泡

（1） 擦伤的处理原则与撕裂伤相同，擦伤无需闭合，但要使用非粘性的辅料覆盖。（1C）

（2） 穿着合适的鞋袜并保持足部干燥，包括透气性良好的袜子，可有效防止水泡发生。（1C）

（3） 对于直径<5 mm的水泡或者受压点，推荐使用圆环形垫子保护局部避免受压，或者使用水凝胶制剂/水胶体敷料。（1C）

（4） 对于直径>5 mm的水泡，需抽取水泡液但不要去除水泡皮，涂抹水凝胶制剂或使用水胶体敷料，或者涂上凡士林/抗生素软膏后使用纱布/棉布包扎。（1C）

8烧伤

（1） 对于环形烧伤有发生筋膜室综合征的风险，推荐进行焦痂切开。（1A）

9感染的预防

（2） 对于开放性骨折，需要全身性应用抗生素。（1A）

（3） 对于人咬伤，需要全身性应用抗生素。（1B）

（4） 哺乳动物咬伤手，需要全身性应用抗生素。（1B）

（5） 对于非过敏体质的患者，局部使用抗生素可以促进伤口愈合，减少感染的发生。（2C）

（6） 对于烧伤伤口，没有预防性使用全身性抗生素的指征。（1C）

（7） 磺胺嘧啶银可能不利于伤口愈合，并增加感染的风险。（1A）

10转运

对存在以下伤口的患者，野外条件下无法处理，需要转运至医院治疗。（1C）

（1） 未一期缝合的复杂伤口;

（2） 开放性骨折;

（3） 有潜在的肌腱、关节、血管或神经损伤的伤口;

（4） 哺乳动物咬伤;

（5） 任何有早期感染征象的伤口，无法早期应用合适的抗生素;

（6） 抗生素使用后感染进展的伤口;

（7） 存在大块异物、尤其是自然界有机异物的伤口;

（8） 伴有全身毒性症状（发热，意识改变，休克）的伤口;

（9） 伴有低体温的伤口;

（10） 软组织可触及积气的伤口;

（11） 存在明显失活组织的伤口;

（12） 存在破伤风感染风险需免疫治疗的伤口;

（13） 存在狂犬病感染风险的咬伤;

（14） 存在下列情况的烧伤：气道吸入性损伤;胸部烧伤影响通气;四肢、生殖器、黏膜或者脸部的明显烧伤;浅或全层的环形烧伤;全层烧伤占体表面积>5%;浅度烧伤占体表面积的10%～20%;创面感染;创面疼痛未控制;雷电击伤;电烧伤;化学烧伤。

（收稿日期：2014-11-20）

（本文编辑：何小军）

p1307-1308