高位直肠癌联合部分小肠、膀胱根治性切除术

赵志勋 陈瑛罡 王锡山

结直肠癌的预后和临床病理分期有着直接的关系，我国结直肠癌病人就诊时多为中晚期，这导致病人5 年存活率低于欧美等发达国家[1]。对于其中的局部晚期结直肠癌病人而言，联合脏器切除手术是这类病人唯一可能获得治愈的手段[2]。哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科于近日成功实施了一例高位直肠癌行联合脏器(部分小肠及膀胱)根治性切除术，现对这一病例进行简要报道。

一、临床资料

患者男性，50岁。因“便中带血2月”于2014年6月13日入院。查体腹部未见异常。纤维结肠镜示：距肛缘13 cm可见隆起型肿物，大小约5.0 cm×4.0 cm×3.0 cm，堵塞肠腔，无法进镜。病理诊断：直肠腺癌。膀胱镜检查：膀胱前壁分叶，菜花样肿物，大小约4.0 cm×4.0 cm，双侧输尿管口无喷血，考虑外侵可能性大。病理诊断：(膀胱)粘膜慢性炎，尿路上皮增生。入院诊断：直肠癌，膀胱占位待查。

二、手术方法

全麻，截石位，取下腹正中左绕脐切口，逐层进腹。探查腹腔脏器并确定肿瘤位置，于直肠上段可触及一质硬肿物，侵出浆膜，侵及部分回肠及膀胱顶部。在受侵小肠引流区系膜表面发现肿大淋巴结，术中切除送病理示：转移性腺癌。术中决定行直肠癌联合部分小肠及膀胱切除及扩大淋巴结清扫。同时探查发现，阑尾末端质地硬韧，决定同时行阑尾切除术。

患者手术顺利，无副损伤发生，术后恢复良好，术后3日首次排气，5日首次排便；给予持续膀胱冲洗，冲洗液颜色淡黄澄清，术后14日拔出尿管。术后病理：溃疡型中分化管状腺癌，侵出浆膜达小肠及膀胱肌层，上下切缘(-)，血管瘤栓(+)，淋巴管瘤栓(+)，神经侵犯(+)，小肠系膜淋巴结(+)1/1，左闭孔、下腔静脉前、小肠系膜动脉、肠周淋巴结(-)分别为0/2，0/2，0/1，0/13。阑尾慢性炎症。

三、讨论

联合脏器切除作为局部晚期结直肠癌唯一可能根治的一种治疗方式，尚存在其适应证及禁忌证。

依据笔者经验总结，适应证应包括：(1)年龄不超过70岁；(2)无远隔器官转移或者远隔器官转移可达到R0切除；(3)无重要器官功能障碍；(4)病人及家属理解此类手术并有较强的治疗意愿；(5)术者应具备丰富的临床经验及娴熟的手术技巧。其禁忌证应包括：(1)已有广泛淋巴及血行转移和广泛腹膜种植；(2)肿瘤侵犯大血管及神经；(3)骨盆受侵[3-4]。另外笔者在此特别强调，此类病人切忌行盲目的扩大性手术或做姑息性的大手术。

在我们的实际工作中发现，许多行联合脏器切除的病人，术后病理显示，受累脏器并无癌性浸润，即表现为慢性炎性浸润的结果。因此对于联合脏器切除的评估显得十分重要。在术前主要通过影像学检查的方法，判定肿瘤与邻近脏器的关系，同时可以大致判定有无局部淋巴结转移和远处转移。在术中则要进一步区分浸润的性质，当前术前检查难以区分炎性浸润和癌性浸润，因此在术中需要仔细进行辨认和判定。通常情况下炎性粘连通过钝性分离是可以分开的，癌性侵犯常难以与正常组织解剖出明确的界限。若术中无法准确判定受累情况，为保证手术切除的彻底性，在无明确禁忌的情况下，必须施行原发灶连同受累脏器的整块切除。另外，此类手术难度较高，手术风险较大，术后患者并发症的发生率会相应增加，同时影响受侵脏器的正常生理功能，此外在术后恢复、住院时间以及医疗费用等方面会对病人及家庭产生一定的影响。但是这些不良影响与联合脏器切除术后可能达到的根治性治疗效果，进而提高患者生存时间相比，以上不良影响的风险也是医生和病人能够并乐于接受的。

[1] 王锡山. 结直肠癌联合脏器切除得与失及临床病理分期的思考.中国实用外科杂志，2010，12：1002-1004.

[2] Yang TX，Morris DL，Chua TC.Pelvic exenteration for rectal cancer: a systematic review.Dis Colon Rectum，2013，56 (4)：519-531.

[3] 王锡山. 晚期结直肠癌多脏器联合切除的适应证.中国实用外科杂志，2013，08：660-661.

[4] 罗成华.重视直肠癌患者的全盆腔脏器切除与盆底缺损重建.中华结直肠疾病电子杂志，2014，2(3)：102-105.