马尔尼菲青霉菌感染1例

尤伟波 黄金伟任建敏 丁 卉 李爱芳 丁茂文 李国雄

（温州医科大学附属第五医院，浙江丽水 323000）

马尔尼菲青霉菌感染1例

尤伟波 黄金伟*任建敏 丁 卉 李爱芳 丁茂文 李国雄

（温州医科大学附属第五医院，浙江丽水 323000）

马尔尼菲青霉菌（penicillium marneffei，PM）是青霉菌中惟一呈温度双相型的致病菌，临床上比较罕见。本病可发生于健康者，但更多见于免疫缺陷或免疫功能抑制者。随着HIV感染者日见增多，马尔尼菲青霉菌病（penicilliosis marneffei，PSM）报道也逐年增加。该菌造成的感染主要累及单核－巨噬细胞系统，常播散全身，病死率高，是一种严重的深部真菌病。现将本院收治的马尔尼菲青霉菌感染1例报道如下。

1 病例介绍

患者，男，43岁，因“发热伴盗汗20余天，咽痛咽干1周”。于2014年2月27日收住本院。患者20余天前无明显诱因下出现发热，体温38.5℃，汗出后体温能自行下降，无畏寒寒战，无明显咳嗽咳痰，无咽痛咽痒，无腹痛腹泻；20余天来患者反复出现发热，多出现于夜间及午后，未引起重视，未予诊治。1周前无明显诱因下出现咽痛咽干，无咽痒，无畏寒寒战，无咳嗽咳痰，自行服用“阿莫西林片”等治疗后咽痛好转，仍有咽干，自觉乏力，为求进一步治疗，来本院就诊，门诊拟“发热待查”收住入院。患者既往体健，否认“肝炎、肺结核”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、肺病、肾病”史，否认药物、食物过敏史，否认输血史，否认外伤及手术史，冶游史不详。入院查体：体温39.1℃，血压102／69mmHg，双侧颈部可及多颗黄豆大小肿大淋巴结，余浅表淋巴结未触及肿大，皮肤黏膜无瘀点瘀斑，咽充血，扁桃体无肿大，胸骨无压痛，两肺呼吸音清，未闻及干湿口罗音，心率120次／min，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，神经系统检查无殊。辅助检查：血常规：白细胞2.3×109／L，中性粒细胞87%，血红蛋白108g／L，血小板73×109／L；血清葡萄糖7.07mmol／L，血清降钙素原0.48ng／mL，超敏C反应蛋白18.71mg／L；内毒素定量动态浊度法＜5.0pg／mL，网织红细胞1.00%，结核抗体阴性。CD4＋／CD8＋测定：CD 4阳性细胞4.0%，CD 8阳性细胞81.7%，CD4／CD8比值0.05；CD4＋细胞绝对值5／μL，CD8＋细胞绝对值97／μL。血清铁蛋白：4831.1ng／mL。肝肾功能、血电解质、血脂、心肌酶谱、凝血功能、甲状腺功能、大小便常规均无殊。乙肝三系、丙肝抗原抗体、梅毒抗体、抗核抗体均阴性。疟原虫未检到，肥达氏反应、嗜异性凝集试验、外斐氏反应、流行性出血热抗体均阴性。B超提示：双侧锁骨上淋巴结肿大，脾偏大。肺部CT：右肺中叶、左肺下叶少许慢性炎症，两肺下叶多发细小结节，纵隔及两侧锁骨上窝多发肿大淋巴结。入院诊断：（1）败血症？（2）肺部感染。入院当日即予头孢哌酮／舒巴坦3g静脉滴注1次／8h联合利巴韦林0.6g静脉滴注1次／d抗感染治疗，入院第2天联合莫西沙星0.4g静脉滴注1次／d抗感染治疗，多次送检血培养。2014年2月28日至2014年3月4日，患者仍有反复高热，最高体温39.4℃，伴畏寒，无寒战，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛。2014年3月5日，人免疫缺陷病毒（HIV）抗体确认试验阳性，血培养报告丝状真菌，患者诊断获得性免疫缺陷综合症，根据血培养报告，真菌败血症诊断明确，立即予伏立康唑0.2g静脉滴注1次／12h（首剂0.4g）抗感染治疗。该真菌最后经鉴定为马尔尼菲青霉菌，详见第459页彩图4。经伏立康唑治疗后体温逐渐下降，2014年3月10日，患者最高体温38.5℃，无明显咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无恶心呕吐。目前体温高峰较前已下降，提示感染较前已控制，患者及家属要求转回当地医院治疗，予出院。出院后继续口服伏立康唑0.2g，2次／d，随访2周，未出现发热。

2 讨 论

PM是1956年Capponi等［1］从越南中部捕获的野生中华竹鼠肝脏中首次分离获得的青霉菌之一，1973年Disalvo等［2］报道了第1例人类自然感染的PSM。1984年，我国邓卓霖［3］首次报道8例PSM患者。目前全球约10多个国家和地区发现PM感染者，在东南亚尤其泰国，AIDS合并PM引起的临床感染，已成为继结核杆菌和新生隐球菌感染后的第3种最常见的机会性感染［4］。在我国南方广东、广西及云南等南部区域，近10年来，随着HIV感染者的增加，PSM者越来越常见［5－9］。但是，本例PSM在浙江省丽水市为首次报道。

马尔尼菲青霉菌主要侵犯单核巨噬细胞系统，即肺、肝、肠淋巴组织、淋巴结、脾、骨髓、肾和扁桃体等，其中以肺及肝最为严重；极少侵犯中枢神经系统及肾上腺等内分泌腺。主要临床表现为发热，体温可高达40℃，白细胞和血小板减少，浅表淋巴结及肝脾肿大，血清降钙素原可以表现轻度升高，可有脓肿形成及溶骨性损害。在高热的AIDS患者中，如果怀疑马尔尼菲青霉菌感染，应早期采取血培养等病原学检查，早诊断、早治疗对患者的预后至关重要。本例患者以反复发热为主要症状，偶有畏寒寒战，辅助检查C反应蛋白、降钙素原轻度升高，HIV抗体阳性，血培养发现马尔尼菲青霉菌，确诊为马尔尼菲青霉菌病，给予伏立康唑抗感染治疗后体温逐渐下降，症状好转。

随着临床检验手段的不断提高，PSM的临床诊断方法多种多样，包括真菌学诊断、细胞涂片、血清学检查、病理学检查、分子生物学诊断。从体内分离培养出PM是诊断PSM的金标准。马尔尼菲青霉菌是一种双向真菌，其形态学有独特的特点：在SBA、SDA培养基上培养到生长缓慢，10～15天生长后，SDA培养基上正面灰白色腊样，菌落呈绒毛状，背面红色的典型菌落；在显微镜下看到典型的帚状枝对马尔尼菲青霉菌的鉴定有重要意义。

近年来，随着我国骨髓及器官移植的广泛开展，导管介入技术的开展，放化疗的广泛使用，类固醇皮质激素、免疫抑制剂及广谱抗生素的使用，艾滋病感染人数的增多，马尔尼菲青霉菌病的患者也随之增多［5］，马尔尼菲青霉菌感染不容忽视。

［1］Capponi M P，Segretain G，Sureau G．Penicilliosis de Rhizomys sinensis．Bull Soc Pathol Exot Filiales，1956，49：418

［2］Disalvo A，Fickling A，Ajelb L．Infection caused by Penicillium marneffi description of first natural infection in man．Am JC lin Patho，1973，60：259

［3］邓卓霖．进行性播散性马氏青霉菌病．广西医学院学报，1984，1（1）：1

［4］Khongkunthian P，Isaratanan W，Samarammayake P，et al．Case report．Oro－facial manifestations of Penicillium marneffei infeftion in a Thai patient with AIDS．Mycoses，2002，45：411

［5］郭健莲，江先海，谢志雄，等．艾滋病感染马尔尼菲青霉菌一例．实验与检验医学，2011，29（2）：203

［6］罗宏，梁伶．马尔尼菲青霉菌流行病学研究进展．中国皮肤性病学杂志，2006，20（10）：627

［7］莫让辉，唐小平，蔡卫平，等．艾滋病合并播散性马尔尼菲青霉菌病41例临床分析．中国实用内科杂志，2006，26（24）：1953

［8］苏小芬，张挪富，钟南山，等．免疫健全者播散性马尔尼菲青霉菌病一例及文献复习．中国呼吸与危重监护杂志，2013，12（3）：244

［9］陈丽金，娄艳，傅卫，等．伏立康唑治疗1例播散性马尔尼菲青霉菌病．中国医院药学杂志，2014，34（10）：837

浙江省医药卫生科技计划项目（2010KYB138）

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