对医院药房托管的再认识

涂 禾，陈韵蓓，张 忠，李儒杰，温慧敏

(四川省骨科医院，四川 成都 610041)

近年来，“看病贵”“看病难”成为新一轮医药卫生体制改革的焦点，多数医院“以药补医”的运营模式是导致此现象的主要根源之一[1-2]。为了解决“药价虚高”“看病贵”等问题，国务院倡导药品流通领域改革，实行医药分家。《关于卫生改革与发展的决定》(中发[1997]3 号)文件中首次提出了“实行医药分开核算、分别管理”的医药分家概念，希望把医院和药房分成两个独立的系统来运营。在医疗卫生制度改革的大潮下，全国各地积极探索医药分家的路子，先后形成了“柳州模式”“南京模式”和“苏州模式”3种典型的药房托管模式，积累了丰富的可供遵循的经验。随着医药卫生体制改革的不断深入，国家基本药物政策的实施、全国范围内二级及县级医院的药品零加价政策正全面推开，导致基层医院在药品方面无任何经济收益。原来医院可从药品利润补偿药事活动的正常支出，现在实行零加价政策的医院又往往是政府投入不足的医院。医院为了保住原有的既得利益，将日常药品经营的药事活动从医院业务活动中剥离出来，这为医院药房托管创造了客观、必要的条件[3]。近期华润医药HLI 项目以20 亿元吞下中山医院药房智能化新建设，美康药业也在行动。到目前为止，包括国药控股、上海医药、南京医药、九州通、白云山、国药股份、嘉事堂、国药一致等国内医药流通企业都在积极布局，切入全国医院的药房托管业务。现对医院药房托管的现实意义、优势与弊端进行了综合分析，并针对性地提出了应对思考与建议。

1 现实意义

医院药房托管经营，是全国医药卫生体制改革进程中出现的新生事物，是一种全新的管理模式[4-5]。所谓药房托管，就是医疗机构通过契约形式，在保持药房法人地位、产权、人事关系三不变的前提下，将药房由具有较强经营管理能力且能承担相应风险的医药经营企业进行有偿的经营和管理，明晰医院药房所有者、经营者之间的权利义务关系，保证医院资产保值增值，并创造可观的社会效益和经济效益的一种经营活动。托管企业负责全部药品的采购、配送和日常管理，并按合同规定给医院上缴利润，医院不再负责药房的日常管理工作，只对其进行监督。

药房托管仅是医药分家的过渡形式:药房托管的经营模式实质上是药房产权和经营权的分开，不同于彻底意义的医药分家，笔者认为它只是医药分家的一种过渡形式[6]。托管后，药房仍是医院的一个医技科室，承担向患者提供药品和药学服务的基本职能，由受托人经营管理药房，医院享受药房的一定收益。这是一种工作机制上的改革，是对医药卫生体制改革的一种有益探索，是政府希望有效遏制医药领域高发的商业贿赂现象、逐渐解决“看病贵”问题的措施之一。

药房托管改变了医药公司的经营行为:一般情况下，药房托管后的净利润率远超过传统医药商业利润的平均水平，托管医院药房给商业公司带来了压力的同时也带来了3 个变化，药品采供方面从“有啥卖啥”转变为“满足医疗需求”，物流方面从“路线班车模式”转变为“医院紧急配送”，财务方面从“现金流的快速滚动”转变为“医院资金的投入和使用”。

药房托管有利于医药公司的良性发展:药房托管后，在一定程度上不仅盘活了经营企业库存，提高了资金使用效率，扩大了市场份额，降低了运营成本，为企业的未来发展奠定了良好基础，而且对公司库存的药品规格提出了更高要求，对反应速度和服务质量也提出了更高的标准[7]。托管医院药房后，企业职能的外延更加广泛，能使药品采购集中化，在商业谈判中有利于与上游生产企业沟通，降低采购成本;能使药品配送集约化，有利于降低配送成本;能及时了解临床需求，掌握终端用药方向。另外，由于流通环节的清晰，药房托管后防止了国家税收的流失。

笔者认为，药房托管是医院对医药分家政策的一种应对形式，是医药分家的一种过渡模式。医疗机构将本单位药剂部门负责的药品采购、供应及储存管理等工作，通过签订契约的方式，委托具有专业化管理水平的医药经营企业或有关机构，实行集中采购、统一配送，药房经营收益实行按比例分配[8]。医院药房托管，让药剂科从传统的人财物管理模式转向开展合理用药、满足不同阶层的临床药学用药需求模式。医院药房托管的利与弊并存，利弊产生的根据在于处理托管双方的利益关系，必须从实践探索过程中分析和总结以前药房托管出现的问题，为药房托管工作实践提供依据。

2 优势[9 -11]

2.1 真正让利于患者

由于对医院实行药品零加价政策，医院在药品经营上无利可图，为了转移经营风险、树立正面形象，将医院药房托管给企业。这有利于促使药品真实价格回归，真正让利于患者[12]。

2.2 提高托管企业经济效益

在符合国家的相关药品政策(药品集中招标政策、国家基本药物政策、各级社保政策)的前提下，托管企业可通过优化购销渠道、减少中间环节与合理竞价、引进企业经营机制、降低管理成本等措施，保证药品价格低于托管前的价格，减轻了患者药费负担并提高托管企业经济效益。

2.3 提升药房临床药学服务水平

托管企业在保证医院原有利润不变的前提下，可通过规范采购渠道，严防伪劣药品流入医院，及时、高效地将医院所需药品配送到位;加强与临床的沟通，增加药事服务而优化药剂科工作职能，提升临床药学综合服务水平，积极开展临床药学工作，为临床各科室提供最新医药信息和相关科研成果，指导和监督医生合理用药，并为患者提供个性化的临床药学服务。

2.4 提升医院药事管理水平和效率

药房在托管后，可建立起现代化企业管理模式，工作人员的服务态度、服务效率、服务质量都会有较大提高。托管后医院的日常药事管理事务会逐步减少，医院相关的各级人员得以从繁杂的药事管理事务中解脱出来，将主要精力用于其他医疗服务项目，保证医院整体效益的提升和药房管理成本的下降，提高医院药事管理水平和工作效率，促进医院和药房托管企业的协调发展。

2.5 有利于遏制医药领域的不正之风

药房托管模式切断了医疗机构与药品生产企业、医药代表与医生之间的利益关系，遏制了医药购销环节中的商业贿赂、不正当竞争等违法违规行为，既形成了阻断机制，又促进了行风建设。药房托管可发挥“市场”和“监管”的双重作用，促进临床合理用药，从而形成药品生产、流通、消费3 个环节的利益相互制约机制，有利于医药购销环节的规范运作，保证药品质量和用药安全，同时可以减少偷漏税现象，国家税收得以保障。

2.6 促进医院内部管理机制的转变

药房托管可以促使医院管理机制的转变，专注于临床药学服务，从传统的药学供应服务模式转化为提供个性化的临床药学服务，从而提高医院的质量和安全管理水平。医院还可将用于保障药品供应资金回笼，用于医院的各项建设，提高资金的使用效率。

3 弊端

3.1 影响医院药事活动的可持续发展

当医院药品经营被医药经营企业托管后，由于双方的权属分离和经营目标不同，必将导致各方利益分配格局的博弈，最终导致医院药事活动的扭曲。随着医药卫生体制改革和医院质量管理的不断深入，需要药剂科参与的医院管理项目越来越多，使得药剂科的运营成本节节攀升，经济效益不断降低，出现与托管企业经营目标背道而驰的现象，最终会严重影响医院药事活动的可持续发展[13]。

3.2 托管协议操作存在不足

由于托管双方的经验不足，签订的《药房托管协议》缺乏科学性[14]:托管的形式还是相当单纯、相当原始，缺乏多样性、灵活性、新颖性和现代性，属于“半托管“模式;承包确定的利润基数过高，难以提高托管企业的积极性;由于托管双方对托管认识不充分、责权利梳理不清，签订托管合同时内容和范围界定不清晰，会直接影响药学管理的工作质量和发展，当出现责任事故时，导致责任划分不清;合同期限定得过短;企业对医院要求贮备的应急处突药品基数准备、反应、组织较慢，急救药、价廉药品、稀缺药品、生化制品等药源常与医院的临床需求有一定差距。

3.3 药学人员职业规划受到一定阻碍

由于药学人员全归托管企业管理，有助于药学人员业务水平提高的继续教育、科研、临床药学工作、医院药事管理和工作环境平台等的创建缺位，会造成药学人员归宿危机问题，使得其个人职业规划难以实现。

3.4 医院临床用药和药学服务保障性不足

若医院对药品临床使用监管存在缺陷，可能会产生新的利益群体，患者的利益不能得到充分保障。由于中药饮片、院内制剂不在托管范围内，企业无利润可言，会对医院的临床使用产生不良影响。当企业对经营药品议价后，实际上提高了企业利润空间，但药品的价格仍按照原价调剂，患者未得到任何好处，导致医院“看病贵”问题并未真正解决。临床药学工作开展滞后，导致药物不合理使用，不利于科学合理和经济用药。

3.5 托管中各种矛盾交织

由于托管后许多常见问题并未得到实质性解决，实行药房托管的时机尚不成熟。从影响药房托管的外部条件看，目前医院药房托管中各种矛盾还比较突出:一方面，医药商业企业的药品毛利率普遍较低，而较高要求的药品保障和配送能力又加大了运营成本，部分商业企业“入不敷出”;另一方面，各项配套政策不能同步实施，各种规定还不完善，给某些企业提供了“钻空子”的机会，会造成市场新的不公平竞争。因此，“在当前形势下，商业公司托管医院药房，必须得到政府的支持，才能将这一模式扩大化，集约化，从而降低成本”。此外，必要的“财政补偿、药事服务费和提高医疗服务收费标准”等政策的推行，才能真正保证医疗卫生的公益性，保障医疗机构的经济收益。但医药分开的政策倡导和医药分家的市场经营环境脱节、不协调甚至矛盾，同样给医药公司托管医院药房带来严峻的挑战。

4 应对思考

4.1 均衡利益、增强社会责任感

要让参与医院药房托管的各方增强社会责任感和建立相互制约机制，均衡各方的适度经济利益。医院药房所有者、经营者之间的权利义务关系必须加以明晰，双方都应本着承担社会责任的基础上，友善地处理好双方利益分配关系。为此，医院应该作出适当让步，降低托管企业的经营风险，逐步提高医院药事与药物治疗的管理水平;托管方对托管后出现的各种新问题认识不足，应与医院一起共同面对。

4.2 医院要优选托管企业

医院选择托管企业，必须通过恰当的平台，符合国家相关政策条件，依据公平、公正和客观原则，制订综合评定标准，优选出托管经营实体，选择那些对社会责任感强、经营规模较大、药品管理和服务水平高、利润追逐适度、善于组织医院药事活动的医药企业。

4.3 医院和托管企业要合力提升药学服务水平

医院应加强托管企业的管理，鼓励强强联合，扩大托管范围和规模，从而有利于实现政府、医院和托管企业的共同目标。托管企业可通过电子商务活动和医院药品信息化管理平台提高工作效率，把药学人员从繁重的物流管理事务中解脱出来，转变医院传统药物管理模式，通过药品物流配送、推行“零库存”管理，使医院从过去以单纯出售药品为目标转变为以更好地开展药学服务为主要推动力，为患者提供个性化药学服务。在符合国家相关政策的条件下，托管双方应通过提高临床药学服务和合理用药水平，逐步调整药品的收入结构，着力解决“看病贵”问题。

4.4 引入第三方机构评估托管行为

应通过第三方机构对托管双方进行公平、公正和科学的评估，规范医院行为，对那些不承担社会责任意识不足的托管经营企业实行动态调整，从而促进托管目标的实现。

4.5 建立药学人员激励机制

应帮助医院药学工作者明确职业规划、提供工作平台和合理提高待遇，使其真切感受到是托管工作的参与者，通过激励机制的建立提升其主人翁意识，从而提高临床药学工作的质量。

4.6 托管双方应共同促进临床合理用药

托管企业应依从临床医师的用药习惯和特点，遵守国家相关政策(药品招标政策、国家基本药物政策、各级社保政策等)，按照《医院药品供应目录》供应药品，通过制订临床路径规范药品的品规。医院要加强药品经营的监管，建立相应的网上平台系统，防止医药腐败行为。

4.7 国家应完善相应法规

国家应制定相关法律法规，明确托管合同性质，保障合同双方的合法利益;政府应当逐步制订和完善医院补偿机制的相关政策，鼓励托管双方降低药品价格、让利于民，体现医院的公益性。

4.8 药学工作人员应由医院统一管理

随着医院质量管理和行政管理理念的变化，医院药事活动的内涵和外延不断发展，导致药学人员的工作重心转移到临床药学、静脉用药调配、医院质量管理控制等方面，因此建议药学人员必须由医院统一管理，这样医院才能把握医院药事质量管理的方向，从而有利于实现药房托管的目标。

笔者认为，要搞好医药分家，解决“看病难、看病贵”问题，必须政府出面，加大对医院的投入，充分体现医院的公益性。从现状来看，要在“三权”分离的条件下，实现医院药房托管的目标，还要经过一个漫长的探索过程。

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