1 例原发性肾病综合征合并乙肝患者的药学服务实践

杨 蕊，黄 欣，苏乐群，李宏建，许冬梅

(山东省千佛山医院，山东 济南 250014)

肾病综合征是肾小球疾病中最常见的临床综合症状群，临床表现为大量蛋白尿(尿蛋白＞3.5 g/d)、低白蛋白血症(血浆白蛋白＜30 g/L)、水肿及高脂血症。肾病综合征分为原发性和继发性，治疗主要包括3 个部分:对因治疗，以阴转或减少蛋白尿、提高血浆白蛋白为治疗目标，主要药物包括糖皮质激素、细胞毒类及免疫抑制剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)阻断剂及其他;对症治疗及合并症的防治，如饮食治疗，降压、调脂、抗凝治疗;保护残存肾功能，注意切勿使用肾毒性药物[1]。笔者在临床工作中发现，部分原发性肾病综合征患者同时合并乙型肝炎病毒(HBV)感染，而肾病综合征患者常需给予糖皮质激素发挥免疫抑制作用，但免疫抑制治疗可能导致患者体内病毒复制活跃，影响患者原发性肾病综合征的治疗。笔者现就1 例HBV 携带者合并原发性肾病综合征的临床资料和治疗结果进行分析，旨在促进合理用药，报道如下。

1 病史摘要

患者男，21 岁，学生，10 余天前无明显诱因出现颜面部及双下肢水肿，无其他症状，入当地医院后诊断为“肾病综合征、乙型肝炎”，并给予抗凝、活血化瘀等对症治疗，未给予激素或细胞毒药物，为求进一步诊治于2011 年9 月9 日来我院。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠可，易发生呼吸道感染，怕冷。双下肢轻度可凹性水肿，大便未见明显异常，小便量减少到每天1 000 mL 左右，体重较前无明显变化。既往慢性乙型病毒性肝炎(简称乙肝)病史2 年余，无其他慢性疾病史及用药史。

入院诊断为“肾病综合征(乙肝病毒相关性肾炎?);慢性乙型病毒性肝炎”。入院后行肾穿刺活检术，病理诊断符合轻度系膜增生性肾小球肾炎，排除HBV 相关性肾炎。实验室检查示血白蛋白16.0 g/L，24 h 尿蛋白定量3 835.60 mg/24 h，肝功正常，乙肝病毒定量符合“乙肝小三阳”诊断标准，HBV-DNA 低于检测下限。给予口服醋酸泼尼松片60 mg/d 抗炎、免疫抑制，同时给予拉米夫定抗病毒、还原型谷胱甘肽抗氧化、碳酸钙D3和阿法骨化醇预防骨质疏松、贝那普利降尿蛋白等治疗。经过22 d 院内治疗后，患者水肿消失，24 h 尿蛋白定量降至1 960.00 mg/24 h，血白蛋白升至31.5 g/L。患者出院后继续规律口服激素，按医嘱要求减量，2011 年10 月8 日、11 月2 日、12 月4 日、2012 年1 月11 日24 h 尿蛋白定量分别为7 501.20，615.70，173.80，277.20 mg/24 h，血白蛋白及肝功正常，HBV-DNA 低于检测下限。

2 药学监护

2.1 生活方式教育

休息:患者入院时存在颜面部及双下肢水肿，告知患者需卧床休息，可增加肾脏血流量，有利于利尿，也可减少与外界接触以防交叉感染。但同时肾病综合征患者存在高凝状态，需告知患者注意保持适度床上及床旁活动，以防血栓形成。当尿蛋白、水肿等症状缓解后可适当增加活动，直到尿蛋白消失或减至微量3 个月后再考虑部分复课。

优质蛋白限钠饮食:患者大量蛋白尿，存在负氮平衡，摄入高蛋白饮食虽可改善氮平衡，但会导致尿蛋白增加，加重肾小球损害。因此，建议患者按公斤体重每日蛋白摄入量为1 g/kg，且提供的蛋白质应为优质蛋白，主要为动物来源的牛奶、鸡蛋、鱼肉等。患者入院时存在双下肢水肿，建议饮食的食盐含量为3 ～5 g/d，禁用腌制食品、味精等。

2.2 抗病毒药物的应用

应用的必要性:该患者肾病综合征诊断明确，肾穿刺病理诊断符合轻度系膜增生性肾小球肾炎，给予糖皮质激素发挥抗炎、免疫抑制治疗的指征明确。但针对该类肝功正常、HBV-DNA 低于检测下限的乙肝病毒携带者，医师对服用激素同时是否需给予抗乙肝病毒药物存在疑问，药师查阅相关资料和文献后建议，在给予激素同时，必须同时联合抗乙肝病毒治疗[2-4]。

对于接受免疫抑制剂(特别是糖皮质激素)治疗的HBV 表面抗原(HBsAg)阳性者，即使HBV-DNA 阴性和丙氨酸氨基转移酶(ALT)正常，也应在治疗前1 周开始服用抗HBV 药物[2-3]。胡俊华等[5]观察了24 例合并HBV 感染的肾脏病患者，分为初始HBV无复制组和初始HBV 复制组，在糖皮质激素、免疫抑制剂治疗的同时，于不同的时机给予抗病毒药物，结果提示，肾炎合并慢性乙肝患者应用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗风险大，无论治疗前HBV-DNA 是否复制表达，都应积极进行抗病毒治疗。

选择、使用疗程与监护:抗病毒药物的选择应结合患者既往用药、目前的病毒学指标及用药原因等来确定。该患者青年男性，HBV-DNA 及ALT 均正常，无抗病毒治疗的一般适应证，但鉴于患者目前诊断为原发性肾病综合征，需长期服用糖皮质激素免疫抑制治疗，因此需预防性给予抗病毒药物。对于预期疗程不多于12 个月的患者，可选择拉米夫定;对于预期疗程更长的患者，应优先选用阿德福韦酯或恩替卡韦[2-3]。该患者肾病综合征类型符合轻度系膜增生性肾小球肾炎，病变程度相对较轻，预期疗程不大于1 年，结合患者经济状况，可给予拉米夫定。如在治疗过程中出现基因型耐药或HBV-DNA 开始升高，则可加用阿德福韦酯联合治疗，可快速抑制病毒复制、减少耐药发生，抗病毒临床结局好[2]。该患者HBV-DNA 低于检测下限，抗病毒治疗的时间应持续至完成免疫抑制剂治疗后的6 个月[2-3]。应教育患者，在用药过程中需定期监测肝功能和HBV 病毒学指标(包括HBsAg，HBeAg，HBeAb，HBV-DNA 水平)，并应定期行肝脏超声显像检查。

2.3 激素的应用

应用原则:激素在用于肾病综合征时应遵循“足量、足疗程、缓慢减量、长期维持”的原则。足量，根据患者的体重来确定，通常换算为泼尼松为1 mg/kg·d(不超过80 mg/d);足疗程，通常足量应用6 ～8 周后再缓慢减量，具体疗程需结合患者病理类型及药效而定;缓慢减量，足疗程足量应用后开始缓慢减量，通常以泼尼松计每1 周减5 mg，减至30 mg 时，减量过程需更加缓慢，通常每2 周减5 mg;长期维持，用最小的有效剂量维持较长一段时间。

服用时间:糖皮质激素是由肾上腺皮质束状带合成和分泌的一类激素的总称，由下丘脑-垂体轴(HPA)通过促肾上腺皮质激素(ACTH)控制，具有24 h 的生物节律，凌晨血浆内浓度最低，随后血中浓度升高，上午8 点左右血中浓度最高。因此建议清晨一次顿服，以最大限度地减少对HPA 轴的抑制作用。

常见不良反应及监护:激素长期应用不良反应发生几率增加，如柯兴综合征，诱发或加重感染，导致消化道溃疡、出血、穿孔，出现精神神经症状及骨质疏松及股骨头坏死等，告知患者自我监测如下症状，如头晕、头痛，口干、多饮、多食、多尿、消瘦，手足麻木、皮肤瘙痒，反酸、腹痛、黑便，情绪及行为异常如激动、不安、失眠、情绪异常等，腿痛、髋部痛等。该患者规律服用激素、拉米夫定及其他对症治疗药物后，第4 个月复查24 h 尿蛋白转阴，血白蛋白及肝功正常，HBV-DNA 低于检测下限。

3 结语

临床药师在对此类原发性肾病综合征合并HBV 感染的患者进行药学监护时，首先应明确治疗方案，足量激素免疫抑制的同时需行抗病毒治疗，具体方案的选择需结合患者情况而定;其次，患者同时应用激素、抗病毒药物及其他多种对症用药，需加强患者的用药教育，包括药物服用时间、常见不良反应及用药监护等。

[1] 王海燕. 肾脏病学[M]. 第3 版. 北京:人民卫生出版社，2008:949 -952.

[2] 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南[J]. 中华肝脏病杂志，2005，13(12):881 -891.

[3] 陈灏珠，林果为. 实用内科学[M]. 第13 版. 北京:人民卫生出版社，2010:2 326 -2 330.

[4] Li X，Tian J，Wu J，et al.A comparison of a standard-dose prednisone regimen and mycophenolate mofetil combined with a lower prednisone dose in Chinese adults with idiopathic nephrotic syndrome who were carriers of hepatitis B surface antigen:a prospective cohort study[J] .Clin Ther，2009，31(4):741 -750.

[5] 胡俊华，王朝晖，沈平雁，等. 肾炎患者糖皮质激素和免疫抑制剂应用中乙肝病毒感染的处理[J]. 中国中西医结合肾病杂志，2008，9(11):984 -987.