掌侧单切口联合背侧入路治疗桡骨远端粉碎性骨折25例报告

史德军 吴巍巍 兰观华 江志强 陈一洲

(浙江省宁波市鄞州区第二医院骨科，宁波 315010)

·短篇论著·

掌侧单切口联合背侧入路治疗桡骨远端粉碎性骨折25例报告

史德军*吴巍巍 兰观华 江志强 陈一洲

(浙江省宁波市鄞州区第二医院骨科，宁波 315010)

目的探讨经掌侧单切口联合背侧入路治疗桡骨远端粉碎性骨折的临床疗效。方法2010年6月～2012年10月对25例不稳定桡骨远端粉碎性骨折采用掌侧单切口、掌背侧联合入路放置掌侧锁定加压钢板固定。结果手术时间62～115 min，平均84 min。术中出血量10～80 ml，平均22 ml。术中桡动脉挫伤1例，术后B超检查未形成血管栓塞及血管瘤；伸肌腱粘连1例，经局部理疗及功能锻炼，术后5个月好转。25例随访6～28个月，平均14.1月。术后6～13周(平均8.3周)骨折愈合。按Gartland和Werley计分法评价，术后第24周腕关节功能优良率92.0%(23/25);放射学评价按Lidstrom评分标准，桡骨关节面恢复优良率88.0%(22/25)。结论对桡骨远端粉碎性骨折，采用掌侧单切口、掌背侧联合入路的方法能清晰地同时显露桡骨远端掌背侧关节面，避免背侧辅助小切口，疗效满意。

掌侧单切口； 联合入路； 桡骨远端； 骨折

桡骨远端骨折是临床上常见的骨折，对于粉碎的关节内骨折，桡骨的短缩及关节面的不平，可出现创伤性关节炎，切开复位并锁定加压钢板固定优势明显[1]。掌侧入路骨床平坦，易于放置钢板，在肌腱粘连、激惹、断裂等方面优于背侧，应成为首选，在需要显露背侧或背侧需要植骨时可采取掌背侧联合切口。我们体会将常规的Henry切口向桡侧侧移6～8 mm，可达到单个切口同时显露掌背侧，进行背侧复位植骨及掌侧内固定的操作。2010年6月～2012年10月我科采用此方式治疗桡骨远端粉碎性骨折25例，效果满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组25例，男16例，女9例。年龄19～65岁，平均42岁。损伤原因：高处坠落伤17例，摔伤3例，交通事故伤3例，运动伤2例。均为闭合新鲜骨折。2例合并颅脑外伤，2例合并髌骨骨折，1例合并腓骨骨折。按AO分类：B2型4例，C2型16例，C3型5例。受伤至手术时间2～10 d，平均5.6 d。均急诊手法复位石膏外固定，尽可能恢复桡骨长度，解除骨折端对周围组织的压迫。

病例选择标准：背侧移位的桡骨远端粉碎骨折，手法复位失败或复位后再移位，残留移位达以下标准者：关节内粉碎性骨折块翻转移位明显；关节面移位台阶≥2 mm；掌倾角丢失≥15°或负角；尺倾角丢失≥15°或负角；主要骨折块成角≥20°；桡骨短缩≥5 mm。

1.2 方法

仰卧位。臂丛神经阻滞麻醉，患肢上臂上止血带止血，外展于侧台。在桡骨茎突尖端与桡动脉之间纵行切开约8 cm，在桡动脉桡侧钝性分离，保护桡动脉并将其牵向尺侧。暴露旋前方肌，并在桡骨外侧边缘切断，止点预留1 cm肌腹以利缝合，暴露骨折。以骨膜剥离子撬开骨折端，观察骨折移位及骨缺损情况。于切口外侧缘皮下向桡背侧做潜行分离，显露桡神经浅支并将其连同背侧皮肤一同牵开，直至充分显露Lister结节。纵行切开第3个肌腱鞘管桡侧，骨膜下剥离第2及第4伸肌腱鞘管并牵向两侧，显露整个桡骨远端背侧面。助手牵引并掌屈腕关节辅助复位，术者复位关节面骨折块并克氏针固定。C形臂X线机透视满意后，于骨缺损处植入骨诱导人工骨，掌侧放置合适长度的T形或斜T形锁定加压钢板固定，再次确认螺钉未进入关节腔。常规放置引流片，关闭切口。术后24 h拔除切口引流片，术后使用预防性抗生素48 h。术后功能位石膏托固定，术后第2天开始指导进行肘关节、掌指关节及指间关节的功能锻炼。2周后拆除石膏托指导进行腕关节功能锻炼。

1.3 评分标准

采用Gartland和Werley腕关节功能评分标准[2]，从残余畸形、主观评价、客观评价、并发症等4方面进行评价：优0～2分，良3～8分，可9～20分，差>20分。放射学评价采用Lidstrom分级[3]，从桡偏角、掌倾角、桡骨茎突高度、关节面平整程度等方面进行分级：Ⅰ级优良，为无畸形，背侧无成角，桡骨短缩不超过3 mm；Ⅱ级可，为轻度畸形，背侧成角1°～10°，桡骨短缩3～6 mm；Ⅲ级差，为中度畸形，背侧成角11°～15°，桡骨短缩7～12 mm；Ⅳ级极差，为严重畸形，背侧成角>15°，桡骨短缩>12 mm。

2 结果

手术时间62～115 min，平均84 min。术中出血量10～80 ml，平均22 ml。术后住院时间6～22 d，平均16 d。术中桡动脉挫伤1例，术后B超检查未形成血管栓塞及血管瘤；伸肌腱粘连1例，经局部理疗及功能锻炼，术后5个月好转。25例随访6～28个月，平均14.1月，术后6～13周骨折愈合，平均8.3周。参照Gartland和Werley腕关节功能评分，术后第24周腕关节功能优16例，良7例，优良率92.0%(23/25)，余2例存在不同程度的旋前和旋后缺陷，尺偏受限，下尺桡关节疼痛，伴轻度的关节炎改变，对患者生活质量无较大影响；术后第24周放射学评价桡骨关节面：Ⅰ级22例，Ⅱ级3例，优良率88.0%(22/25)。典型病例见图1～3。

图1 男，35岁，高处坠落伤， 桡骨远端粉碎性骨折术前正侧位片 图2 T型锁定加压钢板固定术后正侧位片 图3 切口示意图：虚线示桡动脉，实线示切口

3 讨论

3.1 手术入路及固定的选择

手术入路的选择通常根据骨折的移位情况和拟定的内固定材料决定，一般有掌侧及背侧2种手术入路方式。通常认为：骨折远端移位向掌侧为主时，选择掌侧入路；骨折远端移位明显偏向背侧时，则选择背侧入路；当骨折发生于桡骨关节面中间时，一般也以掌侧入路为佳。背侧入路作为手术入路优势明显：①背侧皮下组织少，位置表浅，分离显露骨折端方便快捷；②不涉及重要的血管、神经；③可以直视背侧关节面，有利背侧复位植骨。掌侧切口入路解剖结构复杂，骨折端位置深显露费力，容易出现桡动脉损伤、正中神经挫伤、腕管综合征及旋前功能受限等并发症。单就切口的操作显露方面，掌侧切口并无优势。背侧入路虽然具有很大的优势，但如选择背侧放置固定钢板，缺点和优点一样突出：①桡骨远端背侧骨质凹凸不平，钢板难以塑形放置，必要时可能需要切除Lister结节；②钢板置于桡骨远端背侧，术后拇长伸肌腱斜跨于钢板之上，易导致拇长伸肌腱炎或拇长伸肌腱断裂[4]；③背侧骨皮质压缩明显，骨折复位解剖结构不清；④背侧软组织少，术后容易出现切口愈合不良而致钢板外露。我们考虑如能采用掌侧单切口，联合背侧入路同时显露掌背侧，在掌侧放置锁定板，无疑综合了2种入路的优点，避免了背侧钢板固定带来的缺陷。

3.2 相关的解剖

桡骨远端骨折掌侧入路常取Henry切口，切开后从桡动脉与桡侧腕屈肌腱之间进入。我们将切口向桡侧侧移6～8 mm，从桡动脉外侧进入，此时切口距正中神经较远，损伤可能性小，本组25例无一例出现正中神经损伤。需要注意并加以保护的是桡动脉，因为改良切口更偏向桡侧，显露掌侧骨折端尺侧缘时牵拉费力，容易损伤。

从掌侧切口经皮下显露背侧骨折端，不可避免地涉及桡神经浅支行走的区域。桡神经浅支于肱桡肌和桡侧腕长伸肌之间穿出后，距桡骨茎突平均4.8 cm处发出桡侧支及尺侧支两主要分支[5]，尺侧支再向远端分出2～5分支。有学者认为背侧切口易损伤桡神经浅支[6]，即使不切开背侧，闭合穿克氏针也易对桡神经浅支造成损伤，Glanvill等[7]报道在没有C形臂X线机透视的情况下，一个有经验的骨科医师于桡骨茎突处钻入直径1.6mm的克氏针，桡神经损伤的发生率为左侧10.64%，右侧12.75%。我们认为避免损伤桡神经浅支的关键是清晰的暴露。桡神经位于肱桡肌和桡侧腕长伸肌的浅层，于切口外侧稍加分离即可显露，显露后将神经连同皮肤牵开，直视下稍加保护即可避免损伤。对于明显肿胀的患者，通过延长切口游离桡神经浅支近端后，均可牵开显露Lister结节，满足背侧骨折复位及植骨的需要。

3.3 治疗的体会

桡骨远端骨折手术的重点在于重建远端的解剖结构。对于背侧塌陷明显的骨折，掌侧相对完整，我们通常牵引后在掌侧进行复位，有时背侧移位翻转的带关节面骨折块往往固定困难，这时克氏针的使用是非常有帮助的[8]，必要时可暂时留置，术后4周拔除。放置锁定钢板时，将钢板位置大致调整好之后，先在滑动孔内拧入普通螺钉将钢板固定住，然后根据横臂与关节面的距离进行微调，最后拧入锁定螺钉，活动腕关节并C形臂X线机确认螺钉未进入关节腔，必要时可打开掌背侧关节囊进行观察。

由于该切口更靠近桡动脉，桡动脉损伤的可能性大，本组出现1例桡动脉挫伤，与拉钩的使用及螺钉的拧入有关。我们体会暴露时尽可能屈腕以减少桡动脉张力，小心使用拉钩，拧入螺钉时注意保护桡动脉。术前应仔细研究CT片，对于移位骨折块在靠近下尺桡关节的病例，考虑术中难以牵拉暴露时，可在皮肤切口切开后，从桡动脉尺侧切开进入，以减少对桡动脉的牵拉损伤，并有利于暴露。

虽然外固定架也能很好地恢复桡骨远端关节面，取得满意疗效[9]，我们仍倾向使用锁定钢板。有学者认为锁定钢板利用的是“内固定架”原理，不要求双皮质固定[10]，我们认为对于骨折远近端骨质完整的患者，两端单皮质螺钉固定确能达到固定效果，而桡骨远端骨折常粉碎，掌侧单皮质螺钉难以对背侧移位的骨折块起到固定支撑作用，我们的建议是软骨下骨尽可能使用长的螺钉，这样可阻挡背侧关节面塌陷，防止背侧移位的复发。术后常规长臂石膏托固定2周，避免早期前臂旋转与腕关节运动对桡骨远端骨折端的不良影响，同时有利于软组织修复。

综上所述，我们认为通过改良的掌侧切口，能达到单个切口同时显露掌背侧，进行掌侧的钢板固定及背侧的复位植骨，综合了掌背侧联合切口的优点，避免了背侧的辅助切口，对于那些对美观要求苛刻的患者来说，是一种不错的选择方式。

1 于金河,周 方,李增炎,等.桡骨远端骨折畸形愈合临床多中心回顾性分析.中国骨与关节损伤杂志,2013,28(1)：34-36.

2 Gartland JJ Jr，Werley CW. Evaluation of healed Colles′ fractures. J Bone Joint Surg Am,1951,33-A(4):895-907.

3 Lidstrom A. Fractures of the distal end of the radius. A clinical and statistical study of end results. Acta Orthop Scand,1959,41(Suppl):1-118.

4 贡小英,荣国威,安贵生,等.桡骨远端不稳定骨折掌侧或背侧内固定的选择.中华外科杂志,2003,41(6)：436-439.

5 陈一心,郑 欣,邱 勇.微创治疗桡骨远端骨折时避免克氏针损伤桡神经浅支的研究.中国临床解剖学杂志,2009,27(5):523-525.

6 李建峰,赵 民,赵 亮,等.万向锁定加压掌侧双柱接骨板治疗桡骨远端不稳定性骨折.临床骨科杂志,2012,15(5):559-560,563.

7 Glanvill R, Boon JM, Birkholtz F, et al. Superficial radial nerve injury during standard K-wire fixation of uncomplicated distal radial fractures.Orthopedics,2006,29(7):639-641.

8 闫 军,朱淑昌,胡 波.经皮克氏针联合外固定支架治疗桡骨远端不稳定性骨折.中国微创外科杂志，2009,9(10):946-948.

9 司卫兵,陆国海,秦 卫.外固定支架结合闭合复位有限内固定微创治疗桡骨远端AO C3型骨折的比较研究.中国微创外科杂志,2013,13(1):59-62.

10 石国栋,叶 斌.掌侧锁定加压接骨板治疗老年桡骨远端骨折.临床骨折杂志,2013,16(2):219-221.

(修回日期：2014-03-13)

(责任编辑：李贺琼)

VolarSingleIncisionCombinedwithDorsalApproachforComminutedDistalRadiusFractures:aReportof25Cases

ShiDejun,WuWeiwei,LanGuanhua,etal.

DepartmentofOrthopedics,YinzhouSecondHospital,Ningbo315010,China

ShiDejun,E-mail:shizuruyi@sina.com

ObjectiveTo evaluate the effects of volar single incision combined with dorsal approach for comminuted distal radius fractures.MethodsThe clinical data of 25 cases of comminuted distal radius fractures from June 2010 to October 2012 were analyzed retrospectively. They were treated with volar LCP through volar single incision combined with dorsal approach.ResultsThe operation time was 62-115 min (mean, 84 min). The intraoperative blood loss was 10-80 ml (mean, 22 ml). All the cases were followed up for an average of 14.1 months (6-28 months). All the fractures healed 6-13 weeks postoperatively (mean, 8.3 weeks). According to the Gartland and Werley scoring, the excellent and good rate of wrist function at 24 weeks postoperatively was 92.0% (23/25). According to the Lidstrom radiological scoring, the excellent and good rate of radial articular surface recovery was 88.0% (22/25).ConclusionFor comminuted distal radius fractures, volar single incision combined with dorsal approach can obtain a clear exposure of the volar and dorsal articular surface, avoiding an auxiliary dorsal incision.

Volar single incision; Combined approach; Distal radius; Fracture

R683.41

：A

：1009-6604(2014)06-0545-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.06.020

2013-11-14)

*通讯作者，E-mail:shizuruyi@sina.com