掌侧锁定解剖钢板治疗桡骨远端AO分型C型骨折

张建龙

摘要：目的 探讨掌侧锁定钢板治疗复查桡骨远端骨折的方法和疗效。方法 22例桡骨远端骨折患者行掌侧锁定解剖钢板固定。结果 术后切口均一期甲级愈合，按照Cooney腕关节评分，优15例，良7例，优良率100%。结论 使用掌侧入路采用掌侧锁定解剖钢板固定治疗AO/ASIF骨折分型均为C型桡骨远端骨折的方法，腕关节功能恢复良好，值得临床推广应用。

关键词：掌侧；锁定钢板；桡骨远端

桡骨远端骨折是指发生在桡骨下端2～3 cm以内的骨折，桡骨下段膨大，其横断面近似四方形，由松质骨构成，松质骨与密质骨交界处为应力上的弱点，故此处容易发生骨折。桡骨下端的尺侧与尺骨小头构成下尺桡关节，为前臂进行旋转活动的枢纽之一。桡骨下端的远侧与腕骨构成桡腕关节。在正常的情况下，桡骨下端远侧的关节面向掌侧倾斜10°～15°，向尺侧倾斜20°～25°，桡骨的茎突较尺骨茎突低1～1.5 cm，骨折时这种正常的解剖关系均有改变。桡骨远端骨折AO型A型（关节外骨折）、B型（部分关节内骨折）、C型（关节内骨折），对于C型骨折由于关节面破坏，远折端向掌、背侧移位，导致掌倾角、尺倾角及桡骨远端短缩改变，非手术治疗难达到解剖复位及良好固定，多采用手术治疗，本医疗组自2015年3月～2016年03月采用桡掌侧入路桡骨远端解剖锁定型钢板治疗C型桡骨远端骨折患者22例，疗效满意，现报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料 本组病例22例，男8例，女14例，年龄19～83岁，平均年龄（40±0.4）岁。其中右侧9例，左侧13例，22例患者均为新鲜闭合性骨折，22例均无血管神经损伤，入院后经DR及CT检查确诊，按照AO/ASIF骨折分型均为C型骨折，手术时间，伤后第3～14 d，平均6 d。

1.2方法

1.2.1手术入路 根据术前X片确定骨折块的位置、形态和成角的方向，选择桡掌侧入路。

1.2.2手术操作 患者均采用臂叢神经阻滞麻醉，麻醉成功后，患者取仰卧位，患肢外展，上气囊止血带，常规消毒铺巾，切口区域切口薄膜保护，驱血带驱血，止血带压力至45 Kpa。手术开始，皮肤切口沿桡侧腕屈肌肌腱表面，起自腕横纹，向近端延伸6～8 cm，切开皮下组织，止血，纵行切开桡侧腕屈肌掌侧的腱鞘，将桡侧腕屈肌肌腱牵向尺侧，将桡动脉连同桡侧腕屈肌腱腱膜、拇长屈肌肌腱牵向桡侧，显露旋前方肌。将旋前方肌附着处锐性切开，向尺侧行骨膜下剥离，从而显露整个桡骨远端掌侧骨面，清理骨折端血肿和小的游离骨折块，纵行牵引下用骨膜剥离器撬拨移位骨折块，复位骨折，恢复桡骨的长度、掌倾角、尺倾角，恢复关节面的平整，必要时使用克氏针临时固定及复位小的骨折块。插入锁定接骨板，用普通螺钉临时固定接骨板并使之与桡骨近折端贴附，此时由于接骨板的支撑作用，可造成骨折块的相对稳定。如果不稳定，可分别于骨折远、近折端固定普通螺钉各一枚。C形臂下透视证实骨折对位对线情况，若骨折对位对线良好接骨板贴附良好，接骨板远端使用钻头导向器作引导，用1.8 mm钻头预钻孔，测深后选择合适长度的锁定螺钉拧入并锁定。若有骨缺损，可用自体髂骨或异体骨移植。C臂透视下证实骨折复位佳、内固定可靠及腕关节被动活动满意后，冲洗止血，逐层闭合切口。术后均未行额外固定，术后常规给予切口部位中频脉冲、静电治疗通络止痛、多源频谱照射促进切口愈合治疗及中医药创伤早期活血化瘀消肿止痛辩证治疗，术后第2 d复查摄片，患者术后1 w行腕关节主动功能锻炼，并逐渐增加功能锻炼幅度，定期复查摄片了解骨位及骨痂生长情况确定骨折愈合及确定负重时间。

2 结果

上述22例病例，手术均采用臂丛神经阻滞麻醉，手术均采用气囊止血带止血，本医疗组所用手术时间30～102 min，平均54 min，出血量10～70 ml，平均30 ml，切口小，创伤小，手术暴露充分，术中复位满意，术中及术后摄片均示骨折对位对线良好，术后切口均一期甲级愈合，50例患者均获随访，时间3～21个月，平均10个月，按照Cooney腕关节评分，优15例，良7例，优良率100%，22例患者均未出现切口感染甚至骨感染、皮瓣坏死、腕管综合症、外观畸形、骨折延长愈合甚至不愈合及创伤性骨关节炎的发生等并发症的发生。

3 讨论

桡骨远端骨折是临床最常见骨折，成年及老年患者占多数，骨折后桡骨长度、掌倾角、尺倾角均发生改变，治疗的关键是恢复桡骨的长度和恢复正常的掌倾角和尺倾角，骨折对位对线良好，才不致影响关节的活动和周围肌腱的正常活动；尤其对于AO/ASIF骨折分型C型骨折，桡腕关节面损伤严重，采用非手术治疗关节面难恢复平整，易引起腕关节僵硬、顽固性疼痛、腕管综合症创伤性关节炎等发生，严重影响患者生活质量，应尽早行手术治疗，恢复桡骨的长度和恢复正常的掌倾角和尺倾角恢复关节面平整，AO内固定原则第二版指出：关节面移位超过2 mm即有手术指征，且恢复关节面的平整比单纯恢复掌倾角及尺倾角更为重要。选择掌侧锁定解剖型钢板固定骨折，锁定钢板与骨质形成一内固定支架系统，螺钉锁定与钢板上，有较强的抗拔出力，尤其老年骨质疏松患者，螺钉不易松动，允许患者早期行功能锻炼，从而使腕关节功能能够良好恢复，由于钢板和螺钉微型设计，降低了对肌腱及周围软组织的损伤，钢板表面的高抛光及圆钝的边角设计降低了肌腱的粘连程度，桡骨远端掌尺面较平坦，较背侧容纳内固定空间大，加之掌侧旋前方肌可有效阻止屈腱、正中神经受钢板、螺钉的激惹磨损，且掌侧钢板生物力学稳定性优于背侧钢板固定，故掌侧入路作为桡骨远端骨折切开复位首选。

手术过程中沿桡侧腕屈肌与桡动脉间隙进入，避免切开腕管，正中神经位于桡侧腕屈肌尺侧，从而在一定程度上保护了正中神经不受干扰，旋前方肌附着处锐性切开，复位操作过程中尽量保护旋前方肌不受损伤，术中修复旋前方肌，以免影响前臂旋转功能，复位过程中使用小剥离器，避免骨质丢失及对周围软组织损伤，由于腕掌侧皮肤较薄，皮下组织缝合使用可吸收线缝合避免术后出现皮下线头反应发生，根据临床应用及术后随访，使用掌侧锁定钢板治疗AO/ASIF骨折分型C型骨折术后并发症少，腕关节功能恢复良好，值得临床推广应用。

参考文献：

[1]施杞.中医骨伤科学[M].北京：中国中医药出版社，2005.

[2]张长青，曾炳芳.四肢骨折锁定钢板内固定[M].上海：上海科学技术出版社，2007.

[3]荣国威.骨科内固定[M].北京：人民卫生出版社，1995.

编辑/肖慧