胸腔镜手术与肺穿刺活检术在肺周围型病灶诊断中的对比

曲明江 王启文 赵 晖 王 雷

(吉林省肿瘤医院胸外二科，吉林 长春 130012 )

随着辅助检查技术不断提高，肺部占位性病变的早期诊断率日益提高。中心型病灶可以通过支气管镜检查、超声内镜引导下经支气管针吸活检术(EBUS-TBNA)、痰细胞检查等明确性质，然而周围型病灶明确病理学诊断仅能依靠经皮肺穿刺活检术，但孤立性肺结节及直径<1 cm的微小结节的阳性率却不能令人满意。尤其肺穿刺活检导致的气胸、出血，甚至空气栓塞、大量出血、肿瘤播撒等致命性并发症仍不可完全避免。近年来随着胸腔镜微创手术的广泛开展，使周围型肺病变的早期诊断有了新的选择，尤其对孤立性肺结节的诊断具有明显的优势〔1〕。本研究从诊断准确率、并发症等方面评价胸腔镜手术(VATS)与肺穿刺活检在肺周围型病灶诊断治疗中的价值。

1 资料及方法

1.1一般资料 两组114例均为我院2009年6月至2012年12月患者，肺穿刺活检组58例，男46例，女12例，年龄24～72岁，中位年龄58岁。VATS组56例，男49例，女7例，年龄32～73岁，中位年龄59岁。全部病例行肺CT检查证实肺周围型病灶，术前无创检查无法明确病理学诊断。无肺穿刺及VATS禁忌证。

1.2方法

1.2.1肺穿刺活检组 术前行CT等相关检查明确病灶位置及无穿刺禁忌证，行术前镇静治疗及屏气锻炼。根据病灶位置选择体位及穿刺针型号，CT引导下确定最佳穿刺平面及穿刺路径，完成体表定位。嘱患者屏气后按照CT确定的进针角度及深度穿刺，确定穿刺针刺入位置后击发自动活检枪割取病灶组织，对于穿刺结果不理想及未取得病理组织者，重复穿刺2～3次。穿刺结束后CT扫描复查，术中及术后4 h观察患者有无气胸、血胸等并发症发生。术后2 d内再次复查。

1.2.2VATS组 术前行相关检查明确无手术禁忌证，肺功能无明显异常，能耐受单肺通气。手术选取3切口(1个观察口，2个操作孔)，以直线切割缝合器行肺楔形切除术(病灶所在肺叶)，术中行快速冰冻切片病理检查。术中定位困难的微小病变，适当延长第一操作孔，以手指触诊确定病灶位置。术中冰冻切片病理检查结果提示为良性病例者仅行肺楔形切除术，冰冻病理检查结果提示为恶性病例者进一步行相应肺叶切除及系统性纵隔淋巴结清扫术。

2 结 果

肺穿刺活检成功率100%，明确病理诊断53例，其中恶性47例(腺癌28例，鳞状细胞癌7例，腺鳞癌4例，转移性腺癌1例，未具体分型癌7例)，良性5例(结核球2例，炎性病变3例)；未明确诊断5例，准确率达89.66%(52/58)。术后并发肺出血9例(15.52%)，其中6例为痰血，3例少量咯血，给予止血治疗2 d；气胸14例(24.14%)，其中3例为中等量气胸，行胸腔闭式引流术后痊愈；未出现大出血、空气栓塞等严重并发症。VATS 56例均取得明确病理诊断，准确率100%，其中恶性48例(腺癌30例，鳞状细胞癌6例，腺鳞癌12例)，良性8例(硬化性血管瘤2例、炎性假瘤4例、肺结核2例)。术后均留置胸引管，未出现气胸、咯血、大出血、空气栓塞等并发症。术后出现肺不张3例、切口延迟愈合2例，均为术中冰冻病理诊断为恶性，行肺叶切除及纵隔淋巴结清扫术病例。VATS组中2例微小结节患者术中延长第1操作孔完成病灶探查，2例为辅助小切口完成肺癌根治术。两组病人诊断准确率及并发症发生率有显著差异(P<0.05)。

3 讨 论

肺穿刺活检术作为有效的定性确诊手段，现已被广泛应用于临床。文献报道CT引导经皮肺穿刺活检诊断准确率为74%～95%〔2，3〕，与本研究诊断准确率相仿。并发症方面，因肺穿刺针都需经过含气肺组织刺入病灶，气胸、出血等常见并发症难以避免，有研究报道气胸发生率约为20%，其中需要行胸腔闭式引流术治疗的病例占1.6%～15%〔4，5〕。穿刺后患者痰中带血或咯血发生率2.0%～11.0%〔6〕，而空气栓塞、大量出血等致死性并发症虽然发生率很低，但也时有报道〔7〕。肺穿刺术导致的肿瘤针道种植转移发生率约0.012%～0.061%〔8〕。本研究中肺穿刺活检并发症中气胸、肺出血发生率与上述报道相仿，但未出现大出血、空气栓塞等严重并发症。

近年来，孤立性肺结节早期行VATS探查已达成共识〔9～11〕，术式以胸腔镜下行肺楔形切除为主，术中行快速冰冻切片病理检查明确性质，诊断为恶性者即行肺癌根治术，使诊断与治疗合而为一，通过一次手术完成。有文献报道VATS中无法确定病灶位置或遗漏病灶的可能性为0%～5%〔12〕，这是肺周围型病灶行胸腔镜手术诊治中的难点。有报道术前利用CT引导下穿刺留置Hook-Wire定位针定位法〔13〕，或行亚甲蓝注射方法进行定位〔14〕，但这两种定位方法与CT引导肺穿刺术同样存在定位不准及可引起气胸、血胸、胸膜反应等并发症的缺点，尚不完全成熟。现阶段微小结节或位置距胸壁较远的孤立性肺结节在胸腔镜下无法确定位置时，可选择适当延长切口行胸腔镜辅助小切口进行触摸定位〔15〕，这是经皮肺穿刺活检术无法比拟的优势。

肺穿刺活检术仅为诊断手段，而VATS可依据术中冰冻病理结果，一次行完成诊断及治疗；并且在肺周围型病变的诊治中，胸腔镜手术与肺穿刺活检术在成功率、诊断准确率、并发症发生率等方面比较，都占有绝对的优势：①肺穿刺活检术在局麻下进行，首先要求患者镇定、配合，精神紧张者和老年人以及病变较小、定位困难及需要时间过长者，即使提前应用镇静剂亦难完全消除患者对有创检查的紧张及畏惧心理，难以很好配合，导致穿刺手术成功率降低，而并发症发生率增高〔16〕。而VATS在全麻下进行则不存在此类问题。②肺穿刺活检术在距离胸壁较近、病灶较大的病例中穿刺成功率多数能达到100%，但病灶较小或坏死较多患者，成功率无法保证；而VATS可以通过术中延长切口或术前留置Hook-Wire定位针等方法确定病灶位置，保证成功率。③肺穿刺活检术受多种因素影响，诊断准确率无法保证〔2，3〕，尤其诊断结果为良性的病例，可能导致误诊、漏诊，使患者失去早期治疗的机会。而VATS为完整切除病变，可选取最典型部位，术中行快速冰冻切片检查，术后石蜡病理检查进一步确定，诊断准确率得到完全保证。④肺穿刺活检标本量小，新鲜标本组织<50 mg，表皮生长因子受体(EGFR)等检测难以实行，而反复多次穿刺则增加并发症风险。VATS完全切除病灶，最大限度提供病变组织。⑤肺穿刺活检术作为有创检查，气胸、出血等并发症在所难免，合并肺气肿、肺大泡的患者，导致严重气胸的发生率较高〔7〕。而VATS为电视监控下实施，可镜下缝合切缘防止漏气及彻底止血，并且手术过程遵照无瘤原则进行，避免种植转移风险〔17,18〕。

综上所述，在肺周围型病灶的诊治中，病变性质不明确考虑恶性病变可能性大的患者，提倡以VATS为首选方式。尤其孤立性肺结节及微小结节患者，能保证成功率及诊断准确率，降低气胸、出血、肿瘤播撒等并发症风险，减少诊断及治疗之间的步骤，使诊断治疗，一次完成。在Ⅳ期周围型病灶活检中，为保证活检阳性率及降低并发症风险，VATS仍可考虑首选。肺穿刺术作为补充手段，在有胸腔镜手术禁忌证或拒绝手术治疗等肺周围型病变的病例中，依然可以发挥其应有的作用。

4 参考文献

1杨 帆，李 晓，王 俊，等.连续300例全胸腔镜肺叶切除术及中期随访分析〔J〕.中国胸心血管外科临床杂志，2011；18 (2)：95-8.

2Arslan S，Yilmaz A，Bayramgurler B，etal.CT-guided transthoracic fine needle aspiration of pulmonary lesions：accuracy and complications in 294 patients〔J〕.Med Sci Monit，2002；8(7)：CR493.

3张定培.CT引导下经皮肺穿刺抽吸活检临床分析〔J〕.临床肺科杂志，2013；18(6)：1079-81.

4Singh AK,Leeman J，Shankar S,etal.Core biopsy with curved needle technique〔J〕.AJR，2008；191(6)：1745-50.

5赵 刚，沈春明，刘 利，等. CT引导下经皮肺活检40例临床分析〔J〕.临床肺科杂志，2010；15(7)：985-6.

6Tsai IC,Tsai WL,Chen MC,etal.CT-guided core biopsy of lung lesions：a primer〔J〕.AJR，2009;193(5)：1228-35.

7Yuan DM，Lu YL，Yao YW，etal.Diagnostic efficiency and Complication rate of CT-guided lung biopsy：a single center experience of the procedures conducted over a 10-year period〔J〕.Chin Med J(Engl)，2011;124(20)：3227-31.

8Ayar D，Golla B，Lee JY，etal.Needle-track metastasis after transthoracic needle biopsy〔J〕.J Thorac Imaging，1998;13(1)：2-6.

9王志强，吕德胜，岳世昌.电视胸腔镜手术在孤立性肺结节诊治中的价值〔J〕.中国胸心血管外科临床杂志,2013;20(5)607-10.

10范洪涛,洪原城,黄鑫成,等.CT引导下经皮肺穿刺活检120例临床分析〔J〕.临床肺科杂志，2013;18(3)：568-70.

11吴一龙，蒋国樑，廖美琳，等.孤立性肺结节的处理〔J〕.循证医学，2009;9 (4)：243-6.

12Kodama K，Higashiyama M，Takami K，etal.Treatment strategy for patients with small peripheral lung lesion：intermediate-term results of prospective study〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，2008;34 (5)：1068-74.

13单立群,胡 坚,李明东，等.胸腔镜在肺部微小结节诊治中的应用〔J〕.中国肺癌杂志，2013;16(7)：369-72.

14邵 丰，杨如松，邹 卫，等.术前CT引导穿刺定位并亚甲蓝染色在胸腔镜治疗肺部小结节中的应用〔J〕.临床肺科杂志，2012;17 (10)：1840-1.

15王 俊，刘彦国.肺内小结节的诊治现状、问题和方向〔J〕.中华胸心血管外科杂志，2012;28 (7)：385-6，389.

16胡欣丽. CT引导下经皮肺穿刺活检并发症的危险因素调查及护理措施〔J〕.当代医学，2012;18(28)：122-3.

17谢 强，林江平，陈 群，等. CT引导经皮肺穿刺活检术在肺部肿物中的临床应用〔J〕.临床肺科杂志，2011;16( 8)：1202-3.

18丁士林，黄菊花，徐裕丰. CT引导下经皮肺穿刺活检临床分析〔J〕.临床肺科杂志，2010;15(1)：135-6.