孤立性肺结节的影像学诊断研究进展

韦 璐 陈 刚

(柳州市人民医院放射科，广西 柳州 545006)

孤立性肺结节(SPN)是指直径<3 cm近乎圆形的病变，病变由肺实质包绕，无肺不张，肺门扩大及胸腔积液〔1〕；分为恶、良性两大类。恶性SPN多为原发性肺癌，极少数为转移瘤所致。良性SPN中约80%为炎性肉芽肿，10%为错构瘤，其余为炎性假瘤、机化性肺炎等〔2〕。据世界卫生组织(WHO)统计，每年全球通过影像学筛查可检出SPN达17万例。对于SPN的影像学诊断核心问题在于评估SPN的良恶性〔3〕。早期诊断恶性SPN对于治疗及延长预后有重要意义。本文就SPN的影像学诊断现状及进展作一综述。

1 常规SPN的影像学检查方法评价

1.1X线胸片 据统计，每500张X线胸片中就会有1张检出SPN，90%的SPN被无意发现〔4〕。但由于X线胸片解剖图像重叠较多，未能完全暴露SPN的边缘，内部形态，钙化状态等特征。不能作为评估SPN良恶性的影像检测手段。

1.2CT扫描 CT平扫用于检测SPN要明显优于X线胸片，直径<1 cm的SPN经常易被X线胸片遗漏。随着CT检查设备及技术的进步，扫描剂量的不断降低。对SPN的检出率也在不断增高，有文献报道低剂量CT检查出SPN的概率可为X线胸片的8倍〔5〕。CT扫描可以提供SPN的部位、大小、外形轮廓及内部形态特征等多方位信息。

2 SPN的基本影像学特征

2.1边缘特征 ①分叶征。它反映的是肿瘤生长不均匀的特性。良性SPN多表现为无分叶或浅分叶。SPN有明显的分叶是恶性SPN的征象。研究表明，在周围型肺腺瘤癌中，分叶征出现的概率达80%〔6〕。②毛刺征。在炎性假瘤及肺结核瘤中，可以看到粗大毛刺。而在周围型肺腺癌中，能够看到短细毛刺征。③胸膜凹陷征。研究表明，40%的肺癌中可以出现胸膜凹陷征，其中以肺泡癌和腺癌最常见。但在良性SPN如结核球、炎性假瘤也可以出现该征象〔7〕。

2.2钙化特点 钙化发生率以良性SPN多于恶性SPN，多数学者〔5〕对良性SPN钙化特点取得共识，即钙化量占SPN体积10%以上。钙化方式有同心圆、中心性和爆米花样钙化〔8〕。而恶性SPN多为偏心性分布的沙粒状、小斑点状钙化。

2.3倍增时间 SPN的倍增速度是判定其良恶性的非常重要的影像学征象。通常结节倍增时间<20 d，可以判定为感染性病变，或稳定期超过24个月，可以判定为良性SPN。大部分恶性SPN的倍增时间为30～400 d〔9〕。传统观念认为：经过胸部影像学检查结节在2年内保持不变则可认为是良性病灶。但此观点正在受到广泛质疑，Yankelevitz等〔10〕通过回顾性研究表明，以2年内结节无明显变化作为良性病灶的预测值为65%，所以对2年内的影像学观察为良性SPN的应用必须谨慎，有必要结合多方面因素判定。

3 研究SPN的影像学检查技术

3.1多层螺旋CT的灌注成像 良性及恶性SPN在不同的发展时期，肿瘤内部的微小血管密度存在明显差异。恶性SPN内有大量未发育成熟的肿瘤微血管，导致其内部的血管容积和毛细血管通透性增加，且由于恶性SPN内部大多存在较丰富的肿瘤供血动脉。其微小血管密度要明显多于良性肿瘤。在灌注过程中可以造成血容量及灌注量增加。良性SPN内部血供不丰富。血管数量少，所以其血容量及有效灌注量仅少量增加,这是CT灌注成像的理论基础〔11〕。CT灌注的主要参数为：血容量(BV),血流量(BF),平均通过时间(MTT)，渗透压表面积乘积(PS)。张晓军等〔12〕利用64层螺旋CT对SPN的灌注成像研究表明，恶性SPN的CT灌注值BF、BV、正电子发射断层显像(PET)均要明显高于良性SPN，其中BV指存在较大差异，具有极其重要的诊断意义。而樊涛等〔13〕通过研究指出，CT灌注软件中的时间-密度曲线(TDC)对提高SPN诊断准确率有重要价值：TDC反映了CT灌注中SPN的动力学变化。恶性SPN由于内部肿瘤微血管丰富，血流灌注高，结节内部有大量组织间空隙，在CT灌注早期即摄入大量造影剂，所以在TDC上生成明显的上升支，在灌注中后期，由于恶性SPN内淋巴管发育不完善，淋巴回流缓慢，导致造影剂流动缓慢，在TDC上表现为达到峰值后维持一定时间缓慢下降。良性SPN内部为无血供或少血供，进入其内部的造影剂少。TDC表现为较为平坦的曲线。CT灌注成像目前存在不足：由于多数SPN直径较小，在检查过程中容易受到呼吸及心脏搏动的影响产生移动伪影，对灌注中的各项参数的测量造成误差，从而干扰诊断。对于SPN的诊断仍要结合形态学特征及临床相关病史综合分析〔14〕。

3.2靶螺旋扫描 陈广等〔15〕认为，由于靶扫描缩小了扫描和成像的范围，减少采样和重建厚度，能够极大提升密度和空间分辨率。与常规螺旋CT扫描相比，能够更清晰显示SPN内部密度分布情况及钙化；能够更清晰显示SPN的边缘形态，如充血征、晕征、毛刺征及周边的卫星病灶，从而有利于影像医师综合分析图像，明确诊断。

3.3SPN的CT三期增强扫描 经过表浅静脉注入造影剂后分别于动脉期(注药后15 s)、静脉期(注药后30 s)及延时期(注药后60 s)共三个时期进行SPN扫描。测量平扫及三期时SPN的CT值，测量时候应避开SPN内部的空洞，钙化，以免造成测量误差。由于良恶性SPN的内部血管数量多少不同，造成三期增强后CT净值的变化差异,这种差异将有助于良恶性SPN的诊断。丁其勇等〔16〕认为炎性SPN增强后以动脉期强化明显为主，CT净增值>60 Hu,肺结核结节以轻度强化为主要强化方式，净增值≤20 Hu，恶性SPN以轻、中度强化为主，主要以静脉期强化为明显。CT净增值20～60 Hu之间。虽然良、恶性SPN在三期增强中的CT增加值有一定的变化规律，但不可能完全准确，少数恶性SPN由于内部血供的过多、过少，在增强后所获得的CT值可以有较大的差异。因此，仅根据CT强化的CT值改变从而判断SPN的性质存在一定的局限性。最近相关研究证实：肺结节的靶扫描与三期动态增强扫描的联合运用，互相弥补其不足，能够将SPN诊断的灵敏度及准确率提高至97.3%和80.6%〔17〕。

3.4经皮肺穿刺活检 CT引导下的经皮肺穿刺活检术属于微创介入手术。其优势在于CT的分辨率高，对肺部SPN定位精确，并且可利用CT坐标准确地测量出进针长度和角度，穿刺成功率高，创伤小。韦璐等〔18〕利用多层螺旋CT多平面重建方式引导下的细针经皮肺穿刺活检，其并发症少，定位准确，手术成功率达98%，诊断准确率达95%。但肺穿刺属于有创检查，如结节靠近大血管，心脏等危险器官，穿刺定位不准确可引起严重意外发生。肺穿刺常见的并发症为气胸，发生率为23%，此外，穿刺过程中引起的肿瘤细胞沿针道转移也应引起足够的重视。

3.599mTc-甲氧异丁基异腈(MIBI)肺肿瘤显像99mTc-MIBI肺肿瘤显像主要是反映肿瘤的血流灌注及生物代谢活性。余勇等〔19〕通过一组病例研究认为99mTc-MIBI肺肿瘤显像对恶性SPN的诊断灵敏度，准确度为80%。目前99mTc-MIBI肺肿瘤显像最大的缺陷在于有一定的假阴性率，有学者认为可能与以下因素有关： ①肿瘤的多重耐药性，某些多重耐药的肿瘤细胞膜上存在P蛋白，能够将99mTc-MIBI主动转运出细胞外。造成SPN内部的99mTc-MIBI浓聚密度减少，呈假阴结果。②结节的大小。体积越大则阳性率越高。体积过小的SPN可由于显像仪的分辨率过低造成漏诊〔20〕。由于上述因素的存在，造成当前99mTc-MIBI的亲肺肿瘤显像在肺部结节的诊断价值受到一定的限制，尚未能在临床广泛运用。欧阳燕等〔21〕采用99mTc-MIBI肺肿瘤显像联合CT及血清肿瘤标记物诊断早期肺癌，三种不同的检测方法分别从生物代谢、肿瘤形态学、分子学方面反映了SPN的变化特点。克服了单一检测特别是99mTc-MIBI肺肿瘤检测阳性率过高的缺点，三者的结合对早期肺癌诊断的灵敏度、特异度和准确度提高至97.2%、91.7%和96.0%。

3.6正电子发射体层摄影(PET/CT) PET-CT对不能定性的SPN诊断具有重要的价值。对于直径1～3 cm的传统影像学难以诊断的SPN。氟代脱氧葡萄糖(18F-FDG)、PET-CT的诊断敏感和特异度为94%和83%〔22〕。此外，PET-CT还可以在发现恶性肿瘤早期对纵隔淋巴结的转移。也能够发现潜伏于胸外的转移瘤。但陈翼等〔23〕认为必须全面认识PET/CT对良、恶性SPN判断的价值。处于活动期的肺炎性病变及肉芽肿性炎症、结核、真菌感染均可以造成细胞对18F-FDG的摄取增高，造成假阳性。其中，结核是导致假阳性的主要原因。此外，由于仪器自身分别率及部分容积效应等因素，对<7 mm的SPN检测，常常可以出现假阴性。受检者血糖水平高低也影响病灶对FDG的摄取，造成假阴性的产生。单电子发射计算机断层成像术(SPECT)和PET/CT检查方法的原理具有一定的相似性，都是利用核素成像，反映了SPN的血流及代谢情况。罗迎春等〔24〕通过对两种检查方法的比较后认为直径<2 cm的SPN利用PET/CT检查准确性高。直径>2 cm的病灶，两种检查方法在灵敏度分别92.5%和96.3%，相差不大。利用PET和CT断层的融合图像可以同时显示SPN的代谢状态和空间解剖位置，互相弥补两种检查方法的不足。刘欣等〔25〕通过PET/CT结合多层螺旋CT(MSCT)多平面重建联合诊断SPN，将其灵敏度和特异性分别提高为96%和92.5%。

随着近年来双源CT(DSCT)在国内的应用，已有学者开展DSCT的在诊断SPN的研究，DSCT利用双能量数据采集，利用不同剂量的X线及与其组织相对应的CT值改变，用专门软件绘出病灶组织结构的特征性图像，有助于分析SPN的定性诊断〔26〕。另一方面，DSCT能够间接显示肺组织内碘剂的分布情况，从而间接反映出肺的血流概况，也有助于SPN的诊断。在磁共振成像对SPN的应用方面，Schaefer等〔27〕利用磁共振动态增强研究SPN的血流模式并发现不同性质的SPN血供差别，从而有助于SPN的良恶性的评估。上述两种最新的影像学检查手段都可以完善SPN的诊治策略，将为SPN的诊断和鉴别诊断提供更加丰富的信息。

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