脑卒中患者康复现状及三位一体的康复护理模式建立

万 莉 谢莉玲

(重庆医科大学附属第一医院妇产科,重庆 400016)

脑卒中是包括蛛网膜下隙出血、脑出血和脑梗死〔1〕。我国脑卒中发病率为(120～180)/10万，每年新发病例约200万〔2〕，我国现幸存脑卒中病人近700万，其中致残率高达75%〔3〕。脑卒中患者常伴有不同程度的语言、认知和肢体功能障碍，严重影响他们的日常生活能力(ADL)和生活质量，给患者、家庭和社会带来精神和经济的巨大负担。本研究旨在探讨三位一体的脑卒中康复性模式的构建。

1 脑卒中患者的康复护理现状及突出问题

目前我国受医疗资源和家庭经济水平的限制，多数脑卒中患者在医院经过急性期治疗后，若无特殊并发症都会选择回家进行后期的康复治疗。但与国外相比，我国没有形成完善的脑血管疾病三级康复体系，二三级医院与社区卫生服务中心工作完全脱节，社区、家庭康复护理工作尚未系统开展，患者出院后过渡期的健康需求与问题未得到有效满足和妥善解决，康复情况不容乐观，再次返院率高，连续性护理工作亟待加强〔4～6〕。

1.1患者出院后的延续性康复护理得不到保证 患者住院期间的康复护理是短暂的，出院不是康复训练的结束，研究表明，脑卒中后3个月是神经功能恢复的黄金时期，3～6个月内仍有较大的恢复，而6～12个月神经功能的恢复开始变慢〔7〕，进入恢复期后出现失用综合征等继发性障碍会影响肢体功能的恢复，及早康复治疗有望使神经功能缺损减少到最小程度〔8〕。因此，患者康复的最佳时间是发病后的6个月，早期康复治疗对提高患者的生存质量至关重要〔9,10〕。若出院后的延续性的康复护理(社区护理、家庭护理)得不到保证，则会错过功能恢复的关键时期。有研究显示，延续性护理还可以提高出院后患者的独立生活能力和出院护理的满意度〔11〕。

1.2照顾者专业知识缺乏，照顾负担过重，影响康复效果 多数脑卒中患者存在不同程度的肢体功能障碍，康复过程慢长，任务艰巨，康复知识专业性强的特征使主要照顾者面临很大的职业压力〔12〕。目前脑卒中照顾者主要是配偶和子女等，占90%以上〔12〕，其次是农村打工的非专业陪护，患者家属及子女承担着巨大的精神及经济负担，容易疲于照顾患者的日常生活而忽视了康复训练，或者使患者处于盲目训练中，难以达到效果〔13〕；非专业陪护照顾者文化程度和社会地位低，缺乏专业照顾知识和责任心，影响着脑卒中患者的预后和生活质量。调查表明，家庭护理者缺乏相关专业护理知识，不能胜任繁重的家庭护理和康复锻炼〔14〕。

1.3患者的依从性和独立管理疾病能力低下 脑卒中患者对自身状况和疾病知识缺乏认知〔15〕，并受悲观情绪的影响，对康复护理的主动性不高，同时健康教育的效果不好和后期缺乏鼓励和督促等原因，依从性低下〔16〕，患者在长期的康复中逐渐失去信心和毅力，限制了他们的恢复。研究表明，早期持续化干预可充分发挥患者自我照顾的潜能〔4〕。

2 脑卒中患者康复过程中的主要需求

研究表明，当前脑卒中患者出院后家庭护理服务需求主要在3个方面：①对患者留置管道问题的处理，脑卒中患者有吞咽、自主排尿等功能障碍,出院时仍未完全恢复。需留置胃管、尿管等导管回家，管道出现问题时家属感到焦急，四处求助〔17〕。②家庭照护者对患者的护理方法感到无助，包括在日常生活照顾(进食、个人清洁、大小便等)、并发症的安全管理和康复自理训练方面〔17〕。③希望得到长期家庭护理服务支持方式，尤其是遇到突发情况和棘手问题时〔17〕。因此，改进脑卒中患者的康复护理模式，构建“医院-社区-家庭”三位一体的康复护理模式可以从某种程度上满足这些需求，提高护理质量和康复效果。

3 “医院-社区-家庭”三位一体的康复护理模式雏形

3.1医院方面

3.1.1建立电子健康档案，实行双向转诊制度 患者在住院期间除了按照目前传统的护理模式进行康复锻炼及日常生活照护外，重要的是建立与社区医院或社区康复中心的双向转诊制度。通过双向转诊制度形成病人的信息链，加强医院与社区医护人员的沟通与合作，急性期缓解后，由医院及社区医护人员、家属共同根据患者的情况制定个性化的康复护理方案(同连续性护理的出院计划〔6〕)。由于医院的主管医师和责任护士对患者疾病情况最熟悉，也最受患者和家属信赖，这样既有利于患者和家属接受和配合后续的社区康复护理，解决患者对社区卫生服务机构缺乏信任、转诊下级医疗机构困难的问题〔18〕，也便于社区的医护人员开展针对性的康复治疗与护理，保证康复的最佳效果。在入院后就尝试建立医院-社区-患者三方共享的电子信息档案，实现信息的连续〔18〕。

3.1.2加强健康教育 住院期间可开展针对性和集体性的健康教育，强调早期康复护理的重要性，做好出院指导，预见性地传授日后常用的康复护理方法，尤其是重点和注意事项，让患者家属学会应用，并可采用小群体健康教育课程提高患者对疾病的知晓水平和自我康复能力〔19〕。医院还应向患者及其家属宣传后期社区和家庭护理的重要作用，讲解社区和家庭护理康复护理服务的具体内容，使他们了解“医院-社区-家庭”三位一体的康复护理模式，愿意接受社区康复护理和家庭护理。

3.2社区方面 社区康复护理是沟通医院治疗和家庭护理的关键环节，多数出院的老年患者和家属都倾向于向社区寻求帮助〔6〕。脑卒中康复的过程中以社区为基础的卫生系统提供健康专业教育和职业治疗是急需解决的〔20〕。

3.2.1发挥桥梁作用 在社区建立合适规模的社区康复护理中心，作为脑卒中患者康复的中间设施(同社区康复医院)，接受经过医院的住院治疗，病情较稳定，但仍有医疗护理和生活照料需求、需经过一段时间的康复才能回家的患者，他们在社区接受进一步的康复护理和健康教育。

3.2.1.1流程管理 社区康复护理采用流程管理的方式，是指针对当前社区护理的随意性、盲目性，根据社区康复护理活动的顺序和职责，设计和实施个性化护理流程，并对各项流程进行管理评价，以提高康复护理工作效率的有效手段，是脑卒中社区护理质量控制的重要方法，它的主要内容是首先对社区康复护理人员进行康复方面的专业化知识和技能的培训，考核合格后进入社区康复中心工作，并制定社区康复护理流程管理的具体内容，如对护理工作的内容、标准、完成时间做出明确的规定，规范各项护理措施〔21〕，同时提高医护人员连续性护理的理念〔18〕。

3.2.1.2建立脑卒中单元 脑卒中单元是指患者进入脑卒中单元后，开始进行病情观察诊断和功能评价，再制定个性化的治疗、康复和预防方案，然后使患者接受以药物治疗、康复、护理和健康教育为一体的干预。其主要目标是减轻患者的长期病残，节省长期医疗费用，对患者进行组织化管理的同时给予康复护理训练〔22,23〕。

3.2.2完善康复机构服务 对于病情较轻的及从医院出院后各项生命体征和功能均较稳定的，三方都认为不需在社区进行康复可以直接回家的患者，社区康复护理中心则为患者提供必备的康复设施，患者可以在家属的陪同下定期来康复室进行运动作业疗法等训练〔23〕，以保证康复的持续性，同时康复师可以针对患者的康复训练情况给予指导。

3.2.3指导并参与家庭护理

3.2.3.1电话干预〔24〕社区康复中心设置咨询电话，跟踪患者的恢复情况和前期健康教育的落实情况，以便及时纠正和指导，询问家属在照顾方面的困难和问题，给予解答，并可以听取患者和家属的意见和建议以便改善康复护理方案，也是家属在家庭护理遇到紧急问题时的求助途径。

3.2.3.2紧急上门,提供便捷支持 若患者及家属在家中遇到难以解决的紧急问题时，社区康复中心接到电话后迅速上门处理，彻底解决问题，及时缓解患者和家属的焦虑，同时最大的优势是就现存的问题进行咨询和疏导〔25〕，以防再次发生，加强社会支持系统，提高照顾者的照顾能力，减轻照顾负担〔12〕。

3.2.3.3定期家庭访视，完善延续服务〔23〕①定期上门评估患者和家庭的护理情况，如恢复情况、心理和社会状况、ADL、主要照顾者的康复知识水平等，完善个性化的家庭护理计划。②指导居家环境的改善〔24〕，告知家属家庭环境应考虑安全性和便利性，如患者卧室不宜摆放过多杂物，保证足够空间方便轮椅活动等。可根据家中的具体情况给予指导建议。③为患者制定家庭作业量表，根据完成的情况由患者或者家属打勾〔21〕，督促患者完成康复护理计划并提高其依从性。

3.3家庭方面 由于患者家属的不正确认识和社区康复中心的服务不能深入家庭而忽略了家庭护理康复。家属根据社区康复护理中心为患者制定的个性化家庭护理方案和学到的康复护理知识、方法对患者进行基本的生活护理(主要包括饮食护理和皮肤护理)、康复护理、用药护理和心理护理。

综上，脑卒中“医院-社区-家庭”三位一体的康复护理模式是将医院、社区和家庭护理三者有效衔接起来，使它们形成一个完整的护理体系，对脑卒中患者施行有效的康复护理，弥补了各自的不足，同时也符合整体护理的理念。能满足患者和家属的需求，解决相应的问题。

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