晚期非小细胞肺癌TKI耐药后治疗进展

张彩霞 王 成 郝立群

(吉林省肿瘤医院，吉林 长春 130012)

在非小细胞肺癌(NSCLC)中约15%白种人患者存在表皮生长因子受体(EGFR)突变〔1〕，而亚裔人种的EGFR突变率较高，约为30%〔2〕。多项大型临床资料显示以EGFR-酪氨酸激酶抑制剂(TKI)为代表的分子靶向药物治疗晚期NSCLC可提高患者的生活质量，延长患者的生存期，已成为临床治疗肺癌的手段之一。IPASS、NEJ002、WJTOG3405、EURTAC等研究已证实EGFR-TKI一线治疗EGFR突变的晚期NSCLC患者的疗效优于化疗，患者有明显的缓解率(RR)和无进展生存期(PFS)获益〔1〕。EGFR-TKI如吉非替尼和厄洛替尼已作为一种靶向治疗药物，同时也广泛运用于NSCLC的二三线治疗。研究证实EGFR体细胞活化突变是决定患者对吉非替尼高度敏感的一个决定因素〔3，4〕。这种突变主要体现在19外显子编码的几个高度保守的氨基酸序列(LREA)的缺失和21外显子的点突变(L858)〔4，5〕。很多临床资料显示，EGFR-TKI用于临床治疗患者的无疾病进展中位生存期7～12.6个月〔6，7〕。提示NSCLC易对EGFR-TKI产生耐药。目前EGFR-TKI耐药机制已成为了一个热点话题。

1 EGFR-TKI 的获得性耐药机制

Jackman等〔8〕给出了 NSCLC中 EGFR-TKI 获得性耐药的定义：(1)患者接受过EGFR-TKI 单药治疗；(2)患者存在与EGFR-TKI敏感性相关的EGFR突变或临床证实用吉非替尼或厄洛替尼治疗有效；(3)在EGFR-TKI用药过程中或停药30 d内患者疾病进展；(4)在患者停止使用EGFR-TKI与新的治疗开始之间未接受其他全身治疗。目前，较为明确的获得性耐药机制为T790M突变及met扩增。

1.1T790M 获得性突变 EGFR 酪氨酸激酶催化区域位置790处C-T改变导致蛋氨酸代替苏氨酸，造成T790M改变。 这种氨基酸改变并不影响ATP本身的结合，所以不会改变配体结合后激酶的活性。 然而由于蛋氨酸的引入使得氨基酸链更为拥挤，对厄洛替尼的结合产生了空间的阻碍。 另外对厄洛替尼有高度亲和力的氢键也不能出现在蛋氨酸代替后的氨基酸链中，更加导致了T790M突变的EGFR对TKI治疗耐药。有趣的是，Imatinib(一种治疗慢性骨髓淋巴瘤的TKI)的耐药机制之一是在BCR-ABL基因的315位置苏氨酸被替代，该位置在结构上正好对应了EGFR T790的位置，也导致了类似T790M的空间结构的改变〔9〕。

T790M不仅阻碍了厄洛替尼的结合，还能促进肿瘤细胞生长，在TKI耐药中起了双重作用。 研究发现T790M突变体与其他EGFR突变体共存时可以最大限度地促进EGFR下游分子的磷酸化，从而促进肿瘤生长〔10〕。有研究〔11〕报告T790M/L858R双重突变体与L858R单纯的突变体相比，磷酸化程度大大增加，对TKI治疗有耐药性。

T790M经常用于解释TKI治疗获得性耐药，然而高敏感的等位基因检测却意外发现有一小部分病人在TKI治疗前就已经存在T790M的突变，提示T790M可能在肺癌自然演化的过程中就已经以低于检测阈值的浓度存在，使得长期以来都被认为是治疗引发的继发突变。 TKI治疗后，由于药物的选择作用，该克隆压倒性疯狂增殖，最后造成了对TKI治疗的耐药。病例报告那些治疗前就检测到T790M的患者并非对TKI一点反应都没有，但这些患者的无进展期确实短于那些未检出T790M的患者，所以有学者怀疑T790M基因的检测可用于预测TKI疗效的长短。 有研究报道对TKI获得性抵抗的患者在停用TKI一段时间后再度使用可以恢复敏感性〔12〕。原因可能是随着时间流逝或其他化疗药物的使用使得耐药的基因克隆如 T790M 等减少了〔13〕。

1.2c-met扩增学说 2007年，Dana-Farber肿瘤研究中心报道met基因的扩增与吉非替尼的获得性耐药有关。研究显示，met是肝细胞生长因子(HGF)的受体，编码HGF酪氨酸激酶受体的跨膜区，与肿瘤的侵袭、转移和扩增有关。met基因的扩增在未治疗的NSCLC中很少见，但是在对TKI获得性耐药的细胞中发现MET基因的扩增，从而提示其与另一种新的耐药机制有关〔14〕。Engelman等〔15〕在18例已被吉非替尼诱导耐药的肺癌细胞株中检测出4例met基因扩增，结果显示met基因扩增可诱导HER3(ErbB3)磷酸化，使PI3K/Akt通路持续活化，从而导致吉非替尼继发耐药的发生。

1.3其他获得性耐药因素 TGF等EGFR的其他配体表达升高，胰岛素生长因子(IGF)-1与其受体IGF-1R的过度磷酸化，EGF-EGFR通路的激活，HER3配体heregulin的表达，p53突变，丝裂原激活蛋白(PTEN)启动子的过度甲基化，环氧合酶(COX)-2的上调也都被认为是吉非替尼获得性耐药的机制〔12，16～18〕。Sequist等〔19〕从遗传学和组织学水平分析了37例EGFR-TKI获得性耐药肺癌患者的病理组织，发现5例(14%)患者病理类型转换为小细胞肺癌(SCLC)，并且对后续标准的SCLC化疗方案敏感。

2 EGFR-TKIs获得性耐药后的治疗

2.1不可逆性 EGFR-TKI 吉非替尼和厄洛替尼都是可逆性EGFR-TKI，也被称为第一代EGFR-TKI，目前在研究中的第二代EGFR-TKI大多为不可逆的EGFR-TKI。通过共价结合于EGFR催化域ATP结合位点边缘的cys-797，从而使药物浓度大幅升高并提供持续的封锁效应，因此能进一步增强对肿瘤细胞的抑制。目前进入临床试验的有同时抑制EGFR及HER2的双重抑制剂HKI-272〔20〕及BIBW2992〔21〕，以及同时抑制EGFR，HER2和HER4的三重抑制剂PF-00299804〔22〕。

Neratanib(HKI-272)〔20〕是一种口服的不可逆EGFR-TKI抑剂，具有不可逆抑制EGFR和HER2的双重作用。I期临床试验显示，Naratanilb对吉非替尼或厄洛替尼治疗超过6个月出现病情进展的NSCLC患者有一定疗效。Sequist等〔17〕进行了Ⅱ期临床研究，设计了三组，将接受EGFR-TKI治疗≥12 w出现耐药的患者中，有EGFR突变者分为A组，EGFR野生者分为B组，未接受TKI治疗的腺癌和轻度吸烟者分为C组，A组91例，B组48例，C组25例。三组均接受Neratanib治疗，每天口服320 mg，如出现严重腹泻，则将剂量减少为每天240 mg。结果显示，A组有效率3%，B组和C组有效率均为0，腹泻为最常见的毒副反应，50%出现3度腹泻，将剂量减为240 mg时，3度腹泻降为25%。有T790M突变者无1例有效，而3例存在EGFR18G719突变患者1例出现PR，并且疾病稳定达40 w。

BIBW2992〔21〕也是一种通过不可逆抑制EGFR和HER2受体的双重不可逆EGFR-TKI抑制剂，临床前试验发现BIBW2992对EGFR-TKI耐药的EGFR突变患者仍有作用。LUX-Lung1研究探讨了BIBW2992在曾接受过12种方案化疗和EGFR-TKI失败晚期NSCLC患者中的疗效，研究结果表明尽管PFS、总有效率和疾病控制率得到了显著改善，但总生存并无差异〔22〕。目前正在等待LUX-Lung5研究的结果。这些研究将有助于确定BIBW2992能否给吉非替尼或厄洛替尼耐药患者带来益处。

PF-00299804通过不可逆与EGFR、HER2和HER4受体结合而发挥抗肿瘤作用，Ramalingam等〔23〕报道了PF-00299804单药三线治疗既往化疗及厄洛替尼治疗失败的晚期NSCLC的多中心、开放的Ⅱ期临床研究结果，PR 5.3%，63%患者疾病稳定时间>6 w；7例明确有T790M二次突变的患者，其中5例患者接受PF-00299804治疗疗效评价为SD，2例评价为PD。

2.2met 抑制剂及HGF 抑制剂 一项临床前研究显示了met及HGF抑制剂的有效性，抑制met基因扩增的抑制剂 PHA-665752及抑制 HGF 过表达的抑制剂 PF2341066 都被证实有临床疗效〔24〕。MET 基因的扩增与 HGF 的过表达通常是与 T790M 突变共存的，因此，要解决耐药问题，联合使用不可逆性 EGFR-TKI 及 MET 抑制剂正在临床研究中。

ARQ197是新研发的一种选择性c-met抑制剂〔25〕，Ⅰ/Ⅱ期临床试验显示ARQ197对某些实体瘤如NSCLC、肝癌和胰腺癌有一定抗肿瘤效应。Scagliotti等〔26〕报道一项多中心、双盲Ⅱ期临床研究，167例曾接受EGFR-TKI治疗的中晚期NSCLC患者随机分为两组，一组厄洛替尼联合ARQ197(E+A)，一组厄洛替尼联合安慰剂(E十P)，结果显示ARQ197联合组的无疾病进展生存期较安慰剂联合组长(16.1 w与9.7 w)，尤其令人瞩目的是EGFR野生型和K-ras突变型患者的无疾病生存期延长更为明显，但是在Ⅲ期临床试验中未能进一步证实。

PF-2341066是一种选择性抑制met和ALK融合基因的TKI抑制剂，Ⅰ期临床试验显示有较好的抗肿瘤效应，尤其是对ALK融合基因阳性患者，相关Ⅱ/Ⅲ期临床试验正在进行。

2.3化疗 台湾学者〔27〕比较了195例晚期NSCLC一线吉非替尼治疗失败后二线治疗方案，二线治疗有厄洛替尼、吉西他滨单药或联合铂类、紫杉类单药或联合铂类和长春瑞滨单药或联合铂类，总有效率14.4%，其中紫杉类联合铂类有效率最高(50.0%)，厄洛替尼最低(5.6%)；中位生存期12.2个月，含铂联合方案比非铂方案生存期更长。多因素分析显示含铂联合化疗和含紫杉类化疗是二线治疗有效的独立预后因素。作者认为吉非替尼一线治疗失败后，二线采用含铂方案化疗具有更长的生存期。EGFR-TKI治疗时间≥6个月患者的有效率和疾病控制率均明显高于EGFR-TKI治疗时间<6个月的患者(ORR 21.1% vs 8.3%，DCR 73.7% vs 38.9%；P<0.05)；EGFR-TKI治疗时间>6个月患者的无疾病进展生存期也较<6个月的患者长(4.5个月 vs 2.0个月，P=0.008)。认为一线含铂方案及EGFR-TKI治疗失败后的晚期NSCLC患者能从挽救性化疗中获益，尤其是对EGFR-TKI治疗时间≥6个月的患者。

2.4多靶点TKI的应用 EGFR-TKI只阻断一种信号通路，其他通路可成为肿瘤细胞逃逸的机制，而多靶点TKI能通过多种信号通路作用于酪氨酸激酶，除了直接抑制肿瘤增殖外，还能通过阻断肿瘤新生血管的形成而间接抑制肿瘤的生长，也就是说单药具有多种抗肿瘤活性，因此从理论上讲比EGFR-TKI有更大的优势。目前用于NSCLC的多靶点TKI还处于临床试验阶段，这些多靶点TKI主要包括索拉菲尼(Sorafenib)、凡德他尼(Vandetanib)、舒尼替尼(Sunitinib)、拉帕替尼(Lapatinib)等。

综上所述，面对越来越多EGFR-TKI治疗失败的NSCLC患者，期待着针对耐药机制的新药研发成功，更期待在分子生物学的指导下，根据每位患者耐药的不同原因，能够实现个体化治疗，这是治疗晚期NSCLC EGFR-TKI耐药的最佳抉择。

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