脑卒中后吞咽障碍的治疗新进展

王晓松 曾 慧

(中南大学护理学院，湖南 长沙 410013)

神经系统疾病中脑卒中是吞咽障碍的首要原因〔1〕。而吞咽障碍是脑卒中常见的临床并发症〔2〕，也是预测脑卒中后3个月患者死亡率的独立指标〔3〕，易使患者发生吸入性肺炎〔4〕、 营养不良〔5〕、脱水、窒息等，进而导致患者病死率明显增高和生活质量下降，直接影响患者的生活自理能力和脑卒中患者的康复。科学有效地治疗吞咽障碍对于脑卒中患者的康复非常重要。

1 脑卒中后吞咽障碍的相关知识

1.1脑卒中后吞咽障碍的定义及其原因 吞咽障碍是指由于与吞咽有关的神经损伤或吞咽器官损伤使吞咽的一个或多个阶段受损从而导致各种症状出现的一组临床综合征〔6〕。吞咽动作的控制是由脑干的反馈及咽、食管的局部反射，通过大脑皮质运动区自主启动、控制的吞咽中枢完成的，因而大脑皮质和脑干发生脑卒中最容易引起吞咽障碍。

1.2脑卒中后吞咽障碍的发生率 吞咽障碍是影响脑卒中患者预后的独立危险因素〔7〕。由于吞咽障碍的类型、调查人群等不同，导致不同研究的吞咽障碍发生率不同，有些甚至相差很大。Suntrup等〔8〕的研究发现，在30例纹状体内囊出血病人中，76.7%发生了吞咽障碍。Guyomard等〔9〕调查了2 983例脑卒中患者，结果发现50.5%发生了吞咽障碍。杨江胜等〔10〕对上海市虹口区社区医院住院的438例脑卒中后患者进行调查，发现18.6%发生吞咽障碍，与Remesso等〔11〕的调查结果相似，但低于池万章等〔12〕的调查结果。研究〔13〕还发现脑卒中后6个月后仍有超过8%的患者存在吞咽障碍。

1.3脑卒中后吞咽障碍的神经病理机制 脑卒中后吞咽障碍的发生机制目前尚不十分明确。一般认为吞咽障碍主要与大脑皮质、大脑半球、皮质下行投射纤维、延髓吞咽中枢受损伤有关〔14〕。研究表明，脑干和皮质延髓束损伤主要表现为吞咽时间延长〔15〕，皮质损伤引起的吞咽障碍则导致咽反射的延迟〔16〕。特定半球或特定皮质部位与吞咽障碍的特征是否相关，目前的研究结果尚不一致〔17〕。

2 脑卒中后吞咽障碍的治疗新进展

2.1吞咽康复训练 中枢神经在结构和功能上具有一定的重组能力和可塑性，通过反复适当的康复训练，可以刺激中枢神经建立新的运动投射区，从而使原来丧失的运动功能重新获得运动的能力，或使处于休眠状态的突触被代偿使用并且逐渐具备发放神经冲动的功能〔18〕。因此，吞咽康复训练是目前治疗脑卒中后吞咽障碍较常用的方法，包括直接训练、间接训练和补偿策略等。吞咽康复训练的目的是改善长期的吞咽能力，使感觉运动障碍恢复，提高肌肉自主运动能力等〔19〕。陈宇岚〔20〕将60例脑卒中后合并吞咽障碍患者按住院顺序单双号分成试验组和对照组各30例，在神经内科常规药物治疗基础上，试验组每日加以吞咽康复训练。4 w后试验组吞咽功能改善情况优于对照组，且吸入性肺炎发生率低于对照组。戴艳萍等〔21〕研究结果显示，早期康复训练治疗脑卒中后吞咽困难有很好的疗效，能显著改善患者的吞咽功能，明显降低了吸入性肺炎的发生率，促进了疾病的康复。其研究结果与谭建兰等〔22〕的研究结果相似。肖琴等〔23〕研究了不同时间咽部冰刺激对脑卒中后吞咽功能障碍的影响，结果发现，餐前20 min咽部冰刺激比餐后2 h冰刺激更能改善脑卒中病人吞咽功能。

2.2物理治疗

2.2.1电刺激治疗 研究〔24〕表明持续的电流刺激能兴奋神经肌肉组织，促进局部肌肉血液循环，引起肌肉收缩，达到增强咽部肌力目的。而且可以通过反复刺激兴奋大脑的高级运动中枢，实现神经系统的重新组合，促进新的中枢至咽喉运动传导通路形成。临床上常用的电刺激方法有咽部电刺激、肌肉内电刺激、经皮电刺激〔25〕。

多项研究〔26～28〕表明电刺激能够改善脑卒中后吞咽障碍的吞咽功能。万里红等〔29〕将86例急性脑卒中后吞咽困难患者分为观察组和对照组。两组患者均予基础吞咽功能训练和进食训练，观察组在此基础上行表面电刺激治疗，治疗前后用视频吞咽造影检查评价吞咽障碍程度，结果发现，观察组有效率高于对照组。李静等〔30〕研究发现，电刺激治疗能明显改善缺血性脑卒中吞咽障碍，而且急性期治疗优于恢复期治疗。王相明等〔31〕认为中度障碍的患者最适合采用神经肌肉电刺激治疗，轻度患者无优势，重度患者具有疗效较好的趋势。

电刺激疗法操作简便，但是电刺激的吞咽康复效果尚有争论，且病种的选择、刺激的最适宜位置及刺激的参数需要更进一步的研究〔32〕。

2.2.2生物反馈 生物反馈的研究始于六十年代，当时的研究已显示，个人意志可以控制部分自主神经系统掌控的生理反应与非意志的生理反应。当受测者经过生物反馈练习后，可以控制原先无法控制的生理反应〔33〕。

吞咽障碍的生物反馈治疗包括肌电图生物反馈法及应用其他仪器的生物反馈法。前者是最常用的方法，就是将电极贴在需要调节张力的肌肉上，在运动中监测该肌肉的活动电位，当作反馈信号，随肌肉的张力增加或减少，被监测的肌肉活动电位上升或降低。

姚云海等〔34〕研究发现，吞咽障碍患者在常规康复训练的基础上进行生物反馈训练，能明显提高患者的吞咽功能，其研究结果与Bogaardt等〔35〕的研究结果相似。肌电生物反馈疗法是临床上重要的治疗手段之一。其简便、价格低廉、无创、安全，用于吞咽障碍的早期治疗，并可评定吞咽肌的功能状态，生物反馈辅助训练需要患者能够进行人机接口互动，有良好的认知功能者通常效果较好，而对于昏迷患者不适合。

2.3酸刺激法 用酸刺激吞咽反射区，利用了舌部对酸极其敏感的特点，而且味蕾在受到酸刺激后唾液分泌增多，吞咽反射增强，有效地提高了相应区域的敏感度，使吞咽反射更加强烈，从而改善了吞咽过程中必需的神经肌肉活动，有助于感觉的恢复。同时酸还能增进食欲，反复训练能增强患者的吞咽功能。魏冬侠等〔36〕将80例脑卒中吞咽障碍患者随机分为酸刺激组和对照组各40例，对照组采用常规康复训练方法，酸刺激组在此基础上加用酸梅粉、醋或维生素C进行酸刺激的吞咽功能训练。结果发现，酸刺激组治疗效果显著优于对照组，表明脑卒中吞咽障碍患者进行以酸刺激为主的早期吞咽功能训练，有助于患者吞咽功能的恢复。Cola等〔37〕研究发现酸刺激联合冷刺激可明显缩短患者在吞咽过程中食物在咽期的时间，对脑卒中吞咽障碍患者有着积极的作用。酸刺激训练的适应范围广且对昏迷、认知障碍等不配合的患者均可以训练，早期易介入，操作容易，训练中无不良反应，患者恢复快，缩短住院时间，降低了医疗费用，且家属可以参与。

2.4针灸治疗 目前已有很多关于针灸治疗的研究，但是所有文献可比性较差。主要是因为：①针刺方法与穴位不同：有的选取舌中、海泉、廉泉等穴位，也有的取哑门、风府、下脑户穴等。②研究中疗程的长短不同。③研究对象基本情况不同。④脑卒中的原因不同：有脑梗死、脑出血或者梗死伴出血。⑤吞咽障碍的种类不同。⑥刺激的部位和方式差异较大。因此，虽然许多研究都表明针灸疗法的效果值得肯定，但尚无统一的标准。

2.5音乐治疗 音乐治疗以音乐作为媒介，可以触及人类语言无法抵达的内在经验，使之在音乐体验中发生潜移默化的转变〔38〕。良性的音乐能提高大脑皮层的兴奋性，可以激发人的感情，振奋人的精神，改善人的情绪，且有助于消除紧张、焦虑、抑郁等不良心理状态，提高应激能力。曾秋萍〔39〕研究了吞咽训练配合音乐疗法对脑卒中患者吞咽功能的影响，结果表明，吞咽训练配合音乐疗法增加了患者训练的趣味性，使患者及家属更积极地配合，取得了最佳的训练效果，更有效地改善了患者的吞咽功能，并提高了患者的生活质量。Kim〔40〕研究也表明音乐疗法能够改善患者的吞咽功能。

2.6运动想象疗法 运动想象疗法是指患者在内心反复模拟、排练运动活动，而不伴有明显身体动作。于每次吞咽训练结束后，将患者转移至安静房间内坐下，充分放松四肢及情绪，将各种色彩鲜艳、品种繁多的食物图片或书籍放在患者面前，嘱其观看5 min，然后诱导患者回想自己最想吃或感觉最美味的食物，想象自己正品尝自己喜爱的食物，其中有部分患者因条件反射而导致唾液分泌量增加，则嘱其及时吞咽，若吞咽唾液时发生咳呛，则令其尽快吐出，每次治疗时间持续15～20 min。方文兵等〔41〕研究发现，在常规吞咽训练及电针治疗基础上，辅以运动想象疗法及神经肌肉电刺激能进一步改善脑卒中患者吞咽功能，减少吸入性肺炎发生率。但单独辅以运动想象疗法是否可以改善患者的吞咽功能，尚待进一步研究。

2.7心理治疗 脑卒中所致吞咽障碍的患者大部分同时伴有失语、肢体活动障碍及感觉异常等，情绪常不稳定，烦躁、易怒、不易合作，情绪抑郁严重甚至拒食〔42〕。而心理治疗能够帮助患者树立乐观、积极向上的心态，克服心理障碍，积极配合治疗，从而使康复治疗效果事半功倍，使患者早日康复。

2.8联合治疗 孙杨等〔43〕研究表明随着行为干预措施强度增加，患者吞咽功能得到明显改善，并发症发生率减少，生活质量也有显著提高。但每一种治疗手段均有其适应证及局限性，而且一个患者不可能进行所有的治疗，如何将几种治疗方法科学合理地相结合，并达到既节约成本又可以取得较好的疗效是目前临床遇到的问题。

2.9其他 此外，还有手术(星状神经节阻滞、环咽肌切开术)、推拿、高压氧疗法、球囊扩张术、药物治疗等其他治疗方法，脑卒中后吞咽障碍患者的胃肠营养支持和护理也十分重要。

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