基于微小系统的全科团队社区卫生服务SWOT分析

肖 霞，王 芸，戴俊明，傅 华

近年来，随着社区卫生服务工作的深入开展，全国各地积极探索实践各种服务模式。城区社区卫生服务中心多采用社区全科团队服务模式，即由全科医师、社区护士以及预防保健等人员共同组成“全科服务团队”，以社区居民为服务对象，通过居住地管理形式，以建立家庭健康档案入手，为社区居民提供基本医疗和公共卫生服务。社区卫生服务要可持续发展，既要从社区卫生服务中心及下属站点这个微小系统考虑，还要从与其相联系的宏观组织系统与社区、市场和社会政策系统考虑。从微小系统层面考虑，主要是从社区卫生服务中心自身发展而应建立的运行机制考虑；而从宏观组织系统及其社会层面考虑，则主要是政策与管理体制的建设和完善[1]。SWOT分析逐渐开始在卫生服务领域使用，主要应用于健康项目和卫生机构的战略分析[2]。为改善卫生服务质量提供有力证据和发展策略，本研究基于微小系统分析框架，使社区卫生服务中心全科团队医务人员参与其中，和社区卫生工作者一起应用SWOT分析方法进行探索性研究，提出社区卫生服务的发展策略与建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2008—2011年，目的抽样确定一个上海中心城区，该城区下辖12个街道、1个镇。研究对象为该城区社区卫生服务中心全科团队的在职医务人员，包括全科医生、预防保健医生、护士，性别和年龄不限。此次共访谈了12个团队，共计44人。接受访谈的全科西医16人，全科中医7人，防保医生11人，护士10人，工作年限为1～33年。男14人，女30人，年龄范围20～57岁，全科医生的文化程度多为本科及以上，防保医生和护士的文化程度集中在中专和大专。

1.2 研究方法 本研究于2009—2011年实施，采用专题小组访谈、个人访谈和SWOT分析法。其中小组访谈9组，共29人，其他为个人访谈。访谈时间累计达922 min。访谈了解全科团队的工作内容、工作支持资源、工作流程及需求等问题，并应用SWOT分析了解全科团队开展服务的态势。先由医务人员自己找出每个全科团队所面临的外部环境的机会(O)与威胁(T)，以及内部条件的优势(S)和弱势(W)。最后，研究者综合以上结果，包括全科团队通过SWOT分析所获得的信息，从技术、资源、组织等角度论证初级卫生服务实施的促进因素和阻碍因素，找出社区卫生服务所面临外部环境的机会与威胁，以及内部条件的优势和弱势，在内外环境条件的相互联系中做出深入的分析评价。

1.3 研究理论与研究内容 本研究根据初级保健服务系统中的微小系统分析框架来诊断和分析目前社区卫生服务提供和全科团队服务模式。该分析框架用于诊断、优先选择和解决医疗实践中的问题。微小系统是指处在第一线的、具有服务功能的小型医疗单位，它是由患者、服务提供者、支持服务提供的相关人员和信息，以及为满足健康需求提供保健服务过程中所形成的当地的环境组成，即每一个在当地环境中的微小系统都是满足健康需求的服务、患者、服务提供者、工作辅助人员、信息和过程的总和[1]。微小系统奠定了卫生系统的重要基础，不仅以医疗保健效果和组织发展为目标，也以过程为纽带，在一个信息分享的环境中产生最终的效果。他们是复杂的适应性服务系统，既需要做基层保健工作，也要满足内部职工的需求，作为微小单位维持自身发展。我们每个社区卫生服务中心及其下属的服务站点和所面对的患者就构成一个微小系统。微小系统分析不仅从概念上，而且从实践层面上提供了一个实用的分析框架，主要是患者(Patients)、服务提供者(Providers)、过程(Process)和模式(Pattern)分析。分析过程中指导微小系统及服务的改进和创新，特别强调卫生系统策略的改进和服务可实践(可操作)的重要性。

2 SWOT 分析结果

2.1 内部优势(S)

2.1.1 社区卫生服务可及性 社区卫生服务中心和站点在社区内，贴近于社区和社区居民活动区域，有较好的可及性。目前基本医疗服务内容和方式扩展到中医药服务，提供家庭病床和出诊服务项目，并且服务价格低，免挂号费，家庭病床低费用。

2.1.2 团结的全科团队协同工作 社区卫生服务中心全科团队的医务人员对自己的工作有正面评价，并且提高技能水平的意愿高，服务态度好，共同积极完成上级部门下达的工作任务。

2.1.3 社区卫生服务中心领导的重视 社区卫生服务中心领导重视基层第一线的工作，不仅给予人力，还有物力和奖金的倾斜。此外，管理上把一些工作变成课题和项目的形式，如健康教育和慢病管理。

2.2 内部弱势(W)

2.2.1 人员素质待提高 医疗水平和技能有待提高，特别是预防保健人员和护士。

2.2.2 基础设施差，服务受限 服务人群逐渐扩大，需求和工作量不断增长。一些社区卫生服务中心下属站点医疗设备等基础设施差，且人力和资金缺乏。

2.2.3 预防工作仍缺乏系统性 除了计划免疫工作外，慢病管理、健康档案建立等预防工作在目标设定、上级监督管理和基层实施的环节中存在矛盾，一些站点出现重复劳动、工作量大而效果不理想的情况。

2.3 外部机会(O)

2.3.1 社区卫生服务的可接受 随着疾病模式的转变和老龄化进程的加快，社区居民对健康日益重视而导致卫生服务需求发生变化，对社区卫生服务提出高要求的同时，也带来了广阔的市场。越来越多的患者和社区居民逐渐地认可社区卫生服务这种形式。

2.3.2 政策上的大力支持 政府卫生费用投入不断增加，研究城区政府卫生事业投入逐年增加，出台政策加大社区卫生服务支持力度，如医保政策、收支两条线和公务员编制。此外，政府重视对全科医生规范化培训和职工继续再教育。

2.3.3 社区内相关机构的支持和配合 与社区内相关机构关系融洽，获得工作上的支持和配合。如社区街道居委会，帮助收集病人资料，提供健康教育地点，组织社区助理员协助社区卫生服务的研究工作等。还有社区志愿者的无偿服务。尽管个别社区卫生服务中心与当地社区机构的交流和沟通还存在一些问题，但其作用逐渐显现出来，相应的管理和协调机制尚在探索中。

2.4 外部威胁(T)

2.4.1 社区居民预防保健意识淡薄，重治疗轻预防 随着医疗事故处理条例的实施及患者在医疗方面维权意识的提高，一些社区居民对社区卫生服务诊疗能力不认同，并且对社区预防服务的认可程度低。

2.4.2 上级部门的考核工作不被基层所接受 上级部门目标管理考核工作仅是指标完成情况，缺乏有效且合理的考核方法。

2.4.3 医疗机构的竞争 社区内或周围的二级医院和三级医院是全科团队强有力的竞争者，它们的优势不仅是诊疗技术，还有医疗市场的宣传。而医保政策处在调整和改革中，其不稳定性影响了社区卫生服务的可及性和服务质量。如全科医学团队认为限制处方的开药份额，导致社区居民感觉不方便和不理解。有些站点没有药房，病人医保卡在某些环节会遗失而造成医患矛盾。

2.5 促进社区卫生服务可持续发展的策略分析

2.5.1 SO策略 利用外部机会，积极发挥内部优势。随着这几年社区卫生服务的开展，越来越多的患者和社区居民逐渐认可社区卫生服务这种形式。如同计划免疫、儿童保健和孕产妇保健工作，社区居民也是经历了逐渐认识到普遍接受形成常规的过程。在这样的情形下，社区卫生服务中心应该充分利用贴近社区的优势，通过开展社区诊断，采用社会营销的方法，发挥自身优势，以便捷、态度好、价廉、质优、形式多样的服务(上门和中医药服务)吸引更多的群众，不仅是老年人，更应是社区里各年龄段的人群，增加社区居民对社区卫生服务的利用程度。同时，社区卫生服务中心应该通过自身努力，拓展服务功能，规范服务行为，增强自身的竞争能力。充分利用职工有较高的培训意愿，加大对职工的培训力度，提高医务人员的技术和技能水平。另外，充分利用社区组织对社区卫生服务中心工作认识的提高，进一步加强沟通和协调，扩充和发展良好关系，使工作更加协调一致，发挥社区组织的作用，使其加大对社区卫生服务的宣传力度，倡导社区居民和家庭的积极参与，促进社区卫生服务模式从管理模式向治理模式的转变，共同关心、支持社区卫生服务中心的发展，把其发展与整个社区的发展融合到一起。

2.5.2 ST策略 发挥优势而回避或减轻外部威胁的影响。社区卫生服务机构应充分发挥地缘优势、价格优势、服务态度好且服务形式多样化优势，吸引社区居民，在与其他相关医疗机构的竞争中，增强自身的服务功能和可持续发展能力，从而获得更多社区居民的认可，以规避政策不稳定和医疗机构无序竞争造成的威胁。

2.5.3 WO策略 利用外部机会，克服内部弱势。社区卫生服务机构应学会把握政策支持所带来的机会，加大对职工的培训力度，提高技术水平和素质水平，改变其服务理念和管理理念，探索流程重组，提高工作效率，优化内部资源配置，提高服务质量，争取相应的资金和人力的支持。

2.5.4 WT策略 减少内部弱势，同时回避外部环境威胁。社区卫生机构目前存在人力和设备的不足，人员素质和技能水平不高。由于这些弱势使自身发展受限，并在与其他医疗机构的竞争中处于不利地位。所以必须尽力把自身存在的弱势向优势转化，同时回避外部所存在的威胁。

3 讨论

3.1 加强对社区卫生服务质量管理 城市社区要建立比较完善的城市社区卫生服务体系，需要不断改进社区卫生服务的质量，做到持续性发展，所以质量管理是随时放在社区卫生服务中心议事日程的。而社区卫生服务是以患者为中心，以人为本的基层卫生服务，需要不断鼓励患者参与社区卫生服务质量管理，这不仅需要社区卫生服务中心自身的实践，还要获得上级部门的指导和支持，在工作绩效考核上达成一致。同时，利用和结合高校与科研机构的力量，从医学、管理学、社会学等多学科视角，尝试和发展质量管理的方法、工具和改进方案。据本研究结果，目前亟待考虑的质量改进措施为慢性病管理的服务流程重组和公共卫生服务的系统化管理。

3.2 提升领导力，进一步提高管理水平 微小系统是卫生系统中基本单位。美国多家不同类型医疗机构进行4P分析发现具有高绩效的基层微小系统的9个成功要素：领导和领导力、文化、来自宏观机构对微小系统的支持、关注患者、关注员工、卫生服务小组成员之间的互相依赖、信息和信息技术支持、过程改进以及运作模式[3-6]。本研究尽管未涉及关于领导和领导力的研究，但在全科团队小组访谈和服务态势分析时发现团队长对成员的影响，多数团队的优势提到了团队长的能力强。并且，在中国文化中和传统的从上至下的管理模式中，领导的作用成为关键因素。所以，社区卫生服务中心的领导和下属各个科室、站点的领导，需要加强预防意识，转变观念，提高管理水平，提高中心及服务站点的自我管理和自我发展能力。

首先，积极主动参加社区卫生服务的管理培训，转变思想观念，提高经营和管理能力，形成自我管理、自我发展的思想意识。其次，学会应用相应的管理工具，提高管理技能与水平。如围绕职工工作满意度，使用可行且规范化的调查工具，融合到日常管理工作中，并建立与职工沟通和交流的途径，进行人力资源管理，及时、准确地掌握职工工作满意度情况、工作困难和障碍，发现管理中存在的问题，有的放矢地采取改进措施，提高工作效率和服务质量。最后，借鉴和学习国内外社区卫生服务管理的成功经验，主动积极地探索和实践，如建立奖励机制，提高职工积极性，通过多种途径营造社区卫生服务文化氛围。

3.3 培养高素质的社区卫生工作者 培养社区卫生工作者，提高他们的素质，是社区卫生服务发展中一个长期的发展策略。不仅是患者和社区居民的需求，也是服务提供者自身发展的要求。这个策略和具体措施在以往的研究中不断强调，在现在的医疗实践中不断加强和积累了丰富的经验。目前对于基层医务人员主要是卫生技术人员的全科培训、管理者培训、专业小培训和职业资格继续教育，还需在培训内容和形式上了解基层医务人员的需求，结合社区居民需要，量体裁衣式的开展培训，不断提高医务人员的服务知识和技能。同时，建立有效的奖励机制，提升社区卫生工作者对自己工作的认同和主人翁精神，不断改进服务质量，在社区卫生服务中进行有效的价值传递，让社区更多的患者、更多的居民了解社区卫生工作者的工作，得到更好的服务。

3.4 发挥全科团队的优势，优化资源配置，推进家庭医生制度 2013年上海市制订下发《关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见》，明确全面推广家庭医生制度。社区卫生服务中心的全科团队是推进家庭医生制度的主要力量，在完善中心服务功能的同时，应注意加强其下设服务站全科团队力量，给予人力和设备的支持，政策的倾斜。优化资源配置，通过成本核算，节约开支，减少运作费用，提高资金的使用效率。

3.5 完善社区卫生服务信息系统 信息和信息技术是一个供料系统，支持微小系统的其他要素。信息交流是桥梁，它在患者与医生，医生与医生，微小系统与微小系统，微小系统与宏观系统之间建立联系和连接。一个信息平台可以提供患者满意度和绩效指标、实时过程监测(包括诊疗事件和科目的时间记录、质量和生产力指标、患者和顾客的满意度追踪、患者电子医疗记录)[7-11]。从以上国外实践经验和长远意义来看，社区卫生服务中心建立信息系统，不仅仅是上级部门管理信息系统的一部分，基层电脑使用和联网能提高工作效率。在国家卫生部重视全国信息建设的情形下，这是被动的响应。社区卫生服务中心应该主动完善社区卫生服务信息系统，营建一个信息丰富的环境。这需要在服务质量管理中，在完成上级部门档案管理的同时，完善自己的信息管理平台，如门诊数据的整理、监测医务人员工作量、社区诊断报告整理等。同时，寻求和加强机构间的合作，进行信息共享，开展职业人群的慢病管理。

4 结语

社区卫生服务团队发展有自身的优点与劣势，需要加强社区卫生服务质量；提升领导力，进一步提高管理水平；培养高素质的社区医务工作者，发挥全科团队的优势，优化资源配置；完善社区卫生服务信息系统。

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7 Nelson EC,Batalden PB,Homa K,et al.Microsystems in Health Care:Part 2.Creating a rich information Environment[J].Journal on Quality Improvement，2003，29(1):5-15.

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