大承气汤合补益之品治疗高龄老人之便秘

常婧舒，石 杨，李秋贵

便秘是大便秘结不通、排便时间延长或欲大便而艰涩不畅的一种病症。随着社会的老龄化，老年性便秘非常普遍。便秘的患病率随着年龄的增长明显增高，老年人便秘的患病率为15%～30%，长期卧床的老年患者便秘的患病率可高达80%[1-3]，且高龄(85岁以上)老人的便秘程度更为严重[4-5]。老年性便秘不仅影响患者的生活质量，还是诱发和加重老年心、脑血管疾病患者原有病情的重要危险因素，日益引起广大老年病防治工作者的高度重视[6]。老年性便秘的临床治疗较为棘手，而高龄老人之便秘则治之更难。本文报道了2例采用大承气汤合补益之品治疗的高龄老人之便秘，获得了满意疗效，现报道如下。

1 验案

1.1 患者1 男，94岁。就诊于北京医院中医科门诊，初诊日期2012-04-19，主诉“大便秘结4个月”。患者4个月前无明显诱因出现大便秘结难下，数日1行，干结成球。使用通便中成药及西药等效果不佳。刻下症：年老体衰，神疲乏力，言语低微，咽干口渴，腹胀满而不痛，纳呆食少，大便秘结难下。自觉年已越90载，命将绝已，情绪低落。舌微红苔薄黄少津，脉沉细弱。证属阳明腑实兼气阴两虚。治疗主以峻下热结，荡涤肠胃，佐以益气养阴。方拟大承气汤合当归补血汤与增液汤化裁：枳实15 g，厚朴20 g，元明粉3 g(冲服)，生大黄10 g(后下)，生黄芪45 g，当归30 g，生白术60 g，玄参30 g，生地60 g，麦冬15 g。7剂，水煎服，1剂/d。来人代述，初服3剂后大便通畅，继服余药则大便欠畅，腹胀较甚，似有物鼓之感。上方改生黄芪为60 g，厚朴25 g，生大黄15 g。继服7剂。药后前3 d大便通畅，第4天因进食少而未服药，之后3 d大便未解，腹胀甚。上方改枳实30 g，元明粉6 g。继服14剂后，大便通畅，腹胀缓，体力有增，言语有力，纳食有进步，但以少食多餐为宜。遵前方加减再服用1月余，大便通畅，每日1行，腹胀满消失，神清气爽，纳食如常。改为1剂/2 d，疗效如故。

按：本例高龄老人之便秘，四诊合参，属虚实错杂，本虚标实之证。本虚为气阴两虚，标实是阳明腑实。然权衡轻重缓急，以标实证较为突出，即实热结聚，痞满燥热俱备之阳明腑实证。故治疗主用大承气汤，峻下热结，荡涤肠胃，以攻其标实；辅选当归补血汤合增液汤益气养阴，以补其本虚；加生白术即可运化脾阳以通便而不燥，又能防苦寒之品伤脾胃，且现代药理研究证实，白术有促进胃肠分泌功能，加快胃肠蠕动之作用。诸药相协，攻补兼施，攻邪而不伤正，补益而不助邪。是故遵原方随证加减，经2月余调治，大便通畅，每日1行，腹胀满消失，神清气爽，纳食如常。

1.2 患者2 男，86岁。就诊于北京医院中医科门诊，初诊日期2012-05-17，主诉“大便秘结3月余”。患者3个月前无明显诱因出现大便秘结难下，常服通便药效果不佳，或以开塞露仅能排少量，腹部胀满，甚则腹痛拒按，纳呆食少，神疲乏力，精神萎靡，小便通畅。合并2型糖尿病、高血压、冠心病。舌淡红苔白黄，脉弦细有滑象。证属阳明腑实兼气血两虚证。治疗主以峻下热结，荡涤肠胃，佐以益气养血。方拟大承气汤合四君子汤、当归补血汤化裁：枳实15 g，厚朴10 g，生大黄10 g(后下)，元明粉6 g(分冲)，生黄芪30 g，茯苓10 g，生白术60 g，莱菔子15 g，当归15 g，肉苁蓉30 g。14剂，水煎服，1剂/d。服药后大便稍有动静，但量少而为球状便。前方生大黄改15 g，加生地60 g。继服7剂后，腹痛已除，胀满有缓，大便较前变软，但仍不能自行排出，纳食有进步，舌淡红苔薄少津，脉弦细。遵前方加减继服1个半月，大便通畅而稍软，晨起即行，1次/d，纳食转常。腹部胀满消失，精神气色好转。原方继服14剂，以巩固疗效。

按：本例老年高龄之便秘，患者为86岁高龄老人，大便秘结难下，腹部胀满，甚至腹痛拒按，属阳明腑实证。因年老脏腑本虚，气血不足，故见纳呆食少，神疲乏力，精神萎靡之症。结合舌脉，舌淡红脉细为气血两虚之象，苔黄，脉弦有滑象为阳明腑实之征。病位在脾胃肾，病机要点为燥热内结阳明，腑气不通，阴血不足，正气不支。证属邪实体虚，治疗单纯功邪则正气不支，纯用补益则邪气愈盛，根据“实则泻之”“虚则补之”的原则，治宜泻实扶正，即泻热通便与益气养血并用。故治疗主以大承气汤，峻下热结，荡涤肠胃，以攻其标实；辅选四君子汤益气健脾，以补其本虚；加生白术即可运化脾阳以通便而不燥，又能防苦寒之品伤脾胃；当归、生地、肉苁蓉益精血而润肠通便；莱菔子下气消胀而除满。诸味相伍，攻补兼施，通腑而不伤正，补益而不碍邪。是故遵原方随证加减，经2月余调治，大便通畅而稍软，晨起即行，1次/d，纳食转常，腹部胀满疼痛消除，精神气色好转，乏力缓解。

2 讨论

高龄老人之便秘有其自身特点，高龄暮年之辈，五脏虚衰至极，气血阴精虚损益甚[7]。五脏之中，肾为其本。肾气具有主温煦推动、司二便开合之功，肾之阴精具有滋养全身诸脏腑之用。肾之精气阴阳虚损至极，则不能温煦脾脏，脾运不健，大肠传导无力，又兼精、津、血不能互生，肠腑失润，无以助水行舟，积滞内停而成便秘，甚则出现阳明腑实重证。临证所见，高龄老人之便秘多属虚证，或由虚致实，导致虚实夹杂之证，而单纯实证者则甚少。老年性便秘临床治之较为棘手，而高龄老人之便秘则治疗更难。临床报道中所见大多数老年便秘文献多以补虚为法治疗。田振国教授认为老年慢性功能性便秘，根据其发病特点及临床表现，将其归属于中医虚秘范畴，为老年人脏腑虚损、气机升降不畅所致，在其治疗上应注重本虚这一基本理念，故以“以补通塞，以补治秘”立法[8]。石志超教授在临证之时，发现慢性便秘患者皆以虚证为主。有老年体弱、阴津干枯或阳虚内寒者，在治疗上常以补脾益肾、滋阴润肠为基本法则，辨证论治[9]。朱秉宜认为，老年性便秘是由脏气功能衰退引起，大肠津枯，无力行舟，可夹杂气滞、热结、寒凝等实证表现，治疗总以补虚行气润肠为主[10]。李秋贵主任在临证中，见到不少因虚至实的高龄老年便秘患者，认为治疗高龄老人便秘，应在了解高龄老人以虚为主的特点之上，也要重视因虚至实之标证。若阳明腑实之标证不能解决，高龄老人之便秘也很难得到改善。李秋贵主任临床结合辨证论治，应用大承气汤合补益之品治疗得到较好的疗效。

大承气汤出自张仲景《伤寒论·辨阳明病脉证病治法第八》，具有峻下热结、荡涤肠胃之功效，主治痞满燥实俱重之阳明腑实证。乍观之，大承气汤药力峻猛，似与高龄老人之便秘治疗无关，然临床不少患者确有阳明腑实重证之表现，又非大承气汤不能治之。即所谓“六腑以通为用，以降为顺”。大承气汤可使腑气通畅，腑气通则脾气健，脾气健则知饥思食[11]。从而营养五脏六腑四肢百骸，恢复正气和脏腑功能。虽曰治标，实为治本。临证中结合高龄老人特点，气虚者可加生黄芪、生白术补益正气，血虚者加当归养血润肠通便，阴虚者多加生地黄、何首乌，滋补阴液润肠通便，阳虚者加肉苁蓉，补肾阳通便。

现代应用大承气汤治疗高龄老人之便秘的报道甚少，原因是恐其过于峻猛，损伤正气，反致使病情加重，或变生其他危候。然而，大承气汤是治疗阳明腑实重证的有效方剂，对于高龄老人之便秘，只要辨证准确，即可应用。本文报道的2例高龄老人之便秘足以说明，在辨证的基础上结合高龄老人自身特点论治疾病，大承气汤并非想象的那样可怕而不能应用，但因高龄老人多有气血阴阳虚损益甚之本，所以在以大承气汤峻下热结、荡涤肠胃的同时，必须兼用补益之品，即标本同治，才能达到祛邪而不伤正、扶正而不碍邪的目的，获得满意疗效。

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3 张秀荣，董波.辨证治疗老年习惯性便秘240例疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2003，12(8)：825-826.

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6 徐艺，蔡克银.老年人便秘中西医治疗进展[J].中医老年保健医学，2011，9(6)：66-68.

7 周红光.刘沈林教授临证治秘三法[J].疑难病杂志，2010，9(2)：144.

8 刘玥，田振国.田振国教授治疗老年慢性功能性便秘经验撷菁[J].辽宁中医药大学学报，2012，14(1)： 144-145.

9 乔淑茹.石志超教授治疗慢性功能性便秘经验[J].光明中医，2013，28(5)：903-904.

10 李辉斌，孙晖，钱海华.朱秉宜治疗老年慢性功能性便秘经验[J].山东中医杂志，2013，32(2)：120-121.

11 杨丽萍.大承气汤对剖宫产术后肠功能恢复的疗效观察[J].实用心脑肺血管病杂志，2010，18(2)：157.