慢性心力衰竭现代疾病管理模式的研究及进展

单 红，彭 翔，彭建强，郭 莹

心力衰竭是许多器质性心脏病终末期的临床表现，其病程较长，对健康损害较大，随着现代社会老龄化的加重，其发病率、死亡率呈明显上升的趋势。心力衰竭的治疗是一个复杂的过程，2012年欧洲心脏学会心力衰竭诊治指南明确指出：慢性心力衰竭的治疗需要多种药物治疗的同时还需要非药物治疗，如控制心血管病的危险因素、改善生活方式等[1]。目前，诊疗指南等措施使得患者在住院期间的治疗标准化，然而由于一系列因素，心力衰竭患者出院后得不到继续有效的康复治疗，导致病情反复，引起再住院率、病死率增加。为解决慢性心力衰竭患者长期综合治疗的难题，国内外提出了心力衰竭的多个管理策略。2009年美国成人心力衰竭诊疗指南指出：慢性心力衰竭的疾病管理方法是将心力衰竭视为一种横跨家庭以及门诊和医院的慢性疾病，他需要多学科系统的方法来解决其中的问题[2]。然而，由于每个国家医疗机构的不同及人群、文化等的差异性，其疾病管理模式有所不同，本文就其疾病管理模式的研究及进展作一综述。

1 家庭干预模式

家庭干预是指医务人员通过家庭随访形式对患者的疾病进行干预。家庭随访的内容包括医疗人员对患者疾病进行有关指导(如药物治疗指导)外，还需对患者进行心理疏导(心理干预)、健康生活方式(行为方式干预)指导，以及对患者及家属进行有关疾病的健康教育(认知干预)[3-4]。通过以上干预措施，使患者能更容易地控制自己的日常生活，调整其社会和心理功能，增强患者对疾病的认识和自我管理技能，从而更好地控制疾病。家属在家庭干预中担当很重要的作用，他们对患者的疾病治疗起到协助、鼓励作用，如家人可督促患者改变不良的生活方式、定期门诊；当患者病情变化时，家属能及时协助做出相应的处理，因此家庭干预时应让患者及家属一起制定家庭计划。在选择心力衰竭的疾病管理模式时需考虑到患者的爱好，而家庭干预这种模式常常是年老虚弱者的首要选择，尤其是体力活动受限者、孤寡老人，因为他们通常不能门诊预约就诊[5]。研究认为家庭干预的模式对改变患者不良的饮食习惯、生活方式有重要的作用，此外这种模式还能明显提高患者的生活质量[3]、改善患者的心理状况如抑郁和焦虑、减少再住院率，但是对全因死亡率无明显影响[6-7]。在费用方面，家庭监测的费用比门诊管理等形式的管理模式要低[8]。

2 医院门诊管理模式

慢性心力衰竭的治疗包括药物治疗和非药物治疗，其中药物治疗仍然是首要措施。许多慢性心力衰竭患者常因不能定期就诊而使药物治疗不规范，导致病情反复发作。临床试验证实血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等药物可以显著提高生存率。建立心力衰竭门诊的意义在于通过提高随访率达到规范心力衰竭的药物治疗(尤其是ACEI类、β-受体阻滞剂、利尿剂、洋地黄类)，达到减少慢性心力衰竭急性发作及病情恶化次数。国外有研究报道：心力衰竭患者出院后足量使用ACEI类药物的患者占34%～35%，而经过普通门诊治疗1年后仍只有38%，经过专门的心力衰竭门诊规范治疗可以提高到84%[9]。建立心力衰竭的专病门诊能够大大减少再入院率，并且还能降低医疗费用，即使是在一个以初级医疗为基础的国家也是如此[10]。Akosah等[9]对出院后心力衰竭患者进行门诊随访，3个月时再住院和死亡联合终点降低了20%，1年后降低了22%。且研究认为，第一次出院后随即进行心力衰竭门诊随访的慢性心力衰竭患者预后较好[11]。建立心力衰竭门诊专病管理是实施心力衰竭标准化治疗的良好平台，有利于指南的推行。

3 电话干预模式

电话干预即通过电话的方式定期对心力衰竭患者进行随访，以便进行生活方式的指导、规范药物的使用、进行健康教育等一系列干预措施的一种方式。电话干预的目的是使患者在门诊或出院后仍能继续接受与疾病有关的医疗服务。这种干预模式在慢性心力衰竭疾病管理模式中操作简单，且花费较低，非常实用。电话干预的内容一般包括症状评估问题、健康教育问题和情感支持问题等多方面问题，有研究者设计了《标准电话访问手稿》，其内容涉及上述所有方面，在临床试验中取得了一定效果[12]。国外研究认为，电话干预在心力衰竭疾病管理模式中应成为一种有用的工具，它能提高患者的自我管理能力、降低再入院率[13]；此外，还能提高患者的依从性、改善患者的行为方式[14]。王丽萍等[15]对出院的心力衰竭患者进行多次随访，结果发现再住院次数及天数均降低，与国外研究结果基本一致。另外，刘庚等[16]研究发现，对慢性心力衰竭患者进行电话随访提高自我管理能力的同时还能降低急诊就诊率。

4 远程医疗模式

远程监护是一种使用现代沟通工具以监护临床对象的网络化管理模式[17]。这种模式在国外已逐渐流行，在国内因受到经济及通讯设施等多个因素的影响，其使用受到限制。远程监护系统由三部分组成：家庭、协调中心、参考中心(即医院)。远程监护系统最大的挑战是患者必须在家中自己管理好监测装置和传输装置，其优点在于不需面对面的进行交流便可以收集需要的临床数据，它能记录患者的生命体征，并且这个过程相当容易[18]，在费用及时间方面，远程医疗较普通的家庭随访相比，能明显节省时间及交通费用。此外，该系统还可以对那些出现早期体征和症状的恶化患者发出警示，并且在患者病情恶化之前进行干预，以减少再入院率[8]。国外研究通过对远程监护的14个随机对照实验进行一项META分析后认为，远程监护能使慢性心力衰竭的患者再住院率降低，同时病死率下降[19]。此外，Albert等[20]曾进行了一项随机试验，将所有患者分为标准健康教育组和视频健康教育组，随访三个月，较对照组相比，发现远程医疗干预患者症状、体征更多地得到改善，并且具有更高的自我护理的能力。然而，最近的一篇文献报道认为，远程医疗虽然能在健康教育、自我管理等方面发挥作用，但是它在管理慢性心力衰竭的总体作用是很微弱的，并且不能降低全因死亡率[21]。远程医疗在心力衰竭疾病管理中的利弊仍不清楚。

5 以社区为单位的管理模式

慢性心力衰竭的社区管理模式是指以慢性心力衰竭患者居住的社区为基本单位，建立由多个职能人员共同组成的社区干预体系。这种模式在亚洲较常见且较实用[22]。受地区及文化等因素的影响，不同地区的组织构成并不完全一样，国内报道其人员构成主要有：心血管病专科医生、社区全科医生、社区工作人员、护士等[23]。此外，因社区医生水平有限，有些社区医院还借助三甲医院参与其中[24]。国外报道的社区管理模式较复杂，其人员构成包括：心血管病专科医生、疾病管理者、护士、药剂师、理疗师、营养学家、医疗社会工作者等[22]。这些人员的基本职责是：(1)心血管病专科医生：负责疾病的整个诊治过程，是这个模式的核心人物；(2)疾病管理者、护士：主要负责对患者进行健康教育、自我护理、追踪随访等工作，此外，还负责筛选患者进入管理模式；(3)药剂师、理疗师、营养师：主要负责提高患者对医疗行为的依从性：如规范服药，改善生活方式等；(4)医疗社会工作者：主要负责医疗过程中的社会经济问题，如医疗支出。

研究认为，以社区为单位的疾病管理模式能提高患者生活质量，减少再住院率[22]。在我国，实行这种模式的目的在于推行“大病进医院，康复在社区”的理念，在积极发挥大型医院在人才、技术等方面优势的同时，充分利用各社区医院的服务功能，促使基本医疗下达社区，达到节约资源的目的。并且，我国的社区管理模式还具有以下优点：(1)可实施“双向”转诊；(2)对重症患者或行动不便的患者，社区医生可实行家庭随访；(3)建立危重患者住院的“绿色通道”；以上三条措施全部适合慢性心力衰竭患者。慢性心力衰竭的社区管理模式具有方便、快捷等特点，同时大大节约了医疗成本，解决了“看病难、看病贵”的问题[25]，但是容易受社区医生诊疗水平的影响。这种模式目前在国内多个城市已经开展，有逐渐发展的趋势。

此外，还有一些报道较少的研究模式，如诊所模式[26]等。

综上所述，慢性心力衰竭的疾病管理策略形式多样，目前大多数研究认为：对慢性心力衰竭患者进行疾病的综合管理能使患者获益，甚至有人认为：慢性心力衰竭的疾病管理是改善患者预后及再入院率的最好办法[8]，但是目前国内外没有一个统一、公众认可的管理模式，并且迄今为止，具体是疾病管理中的哪一项因素起到关键作用并不得知[27]。

心力衰竭的疾病管理模式较复杂，其形式还需更多的研究者来探索，目前我国尚未完全建立大型的疾病管理模式，但其管理模式具有较好的前景，尤其是以社区为单位的疾病管理模式。经过探索，我国最终将会建立一个适合我国国情的模式，这个模式一旦建立，必将为心力衰竭患者带来益处。

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